Приложение N 2. Заявление на получение финансовой поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к муниципальной программе

"Развитие и поддержка

малого и среднего предпринимательства

в муниципальном районе

Мелеузовский район

Республики Башкортостан

на 2014-2016 гг."

                                                      Главе Администрации

                                                    муниципального района

                                                       Мелеузовский район

                                                  Республики Башкортостан

                                            От ФИО (наименование субъекта

                                 малого или среднего предпринимательства,

                                   организации, образующей инфраструктуру

                                               поддержки субъектов малого

                                          и среднего предпринимательства)

                                                    адрес, номер телефона

               Заявление на получение финансовой поддержки

Прошу предоставить финансовую поддержку в виде:

	Субсидирование субъектов малого предпринимательства на начальной стадии становления бизнеса;
	Субсидирование части лизинговых платежей по лизинговым договорам;

     Сведения    о  субъекте  малого  или  среднего  предпринимательства,

организации,  образующей  инфраструктуру  поддержки  субъектов  малого  и

среднего предпринимательства

     Наименование   субъекта  малого  или  среднего  предпринимательства,

организации,  образующей  инфраструктуру  поддержки  субъектов  малого  и

среднего    предпринимательства   (далее  -  организация  инфраструктуры)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                          (полное наименование)

     дата регистрации ___________________________________________________

     Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Юридический адрес

     ____________________________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения)

     ____________________________________________________________________

     Телефон   (_____)  _______________  Факс  __________________  E-mail

_____________________________________

     Учредители    (ФИО    с    указанием    доли  в  уставном  капитале)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Руководитель организации (ФИО, телефон) ____________________________

     Главный бухгалтер (ФИО, телефон) ___________________________________

     Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Осуществляемый  вид экономической деятельности, на развитие которого

запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД):

     ____________________________________________________________________

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за два предшествующих года (последний отчетный период для начинающих предпринимателей)
		20___	20___
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Балансовая стоимость активов (без НДС) (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)	тыс. руб.
Чистая прибыль	тыс. руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Размер уплаченных налогов	тыс. руб.
Дебиторская задолженность	тыс. руб.
Займы и кредиты	тыс. руб.
Кредиторская задолженность	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек
Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

     Сведения  об  участии  в республиканских и федеральных программах, в

реализации  государственного  и  муниципального заказов, ранее полученных

бюджетных    средствах    (перечислить    наименования,    год,    сумму)

     ____________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаем, что ________________________________________

     (наименование  субъекта  малого  или  среднего  предпринимательства,

                     организации инфраструктуры)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не  имеет  просроченных  платежей  в  бюджеты  и  государственные

внебюджетные фонды.

     Ознакомлен    с  требованиями  о  размещении  информации  в  Реестре

субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки.

     К    заявке    прилагаются    документы  установленные  требованиями

Муниципальной  целевой  программы развития и поддержки субъектов малого и

среднего  предпринимательства  в  муниципальном районе Мелеузовский район

Республики Башкортостан.

     Настоящим __________________________________________________________

     (наименование  субъекта  малого  или  среднего  предпринимательства,

                        организации инфраструктуры)

     гарантирует достоверность представленных сведений.

"___" ___________ 20_ года ______________________/_______________________

                           (подпись руководителя)  (расшифровка подписи)

          М.П.