Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Республики Башкортостан от 15 августа 2014 г. N 375 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения, отопления и освещения
специалистам государственных и муниципальных
учреждений, проживающим и работающим
в сельских населенных пунктах и рабочих поселках
(с изменениями от 23 июня 2009 г., 7 февраля, 15 августа 2014 г.)
Республика Башкортостан
Руководителю филиала (отдела филиала) государственного казенного
учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения по
______________________________________________________________________
(району, городу)
Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты
1. Я, _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заявителя полностью)
проживающий по адресу: _________________________________________________,
(телефон: __________, ИНН _______________,
номер страхового свидетельства государственного Пенсионного страхования
____________________________),
прошу предоставить ежемесячную компенсационную выплату на оплату
жилого помещения, отопления и освещения в соответствии с Законом
Республики Башкортостан "О мерах социальной поддержки специалистов,
проживающих и работающих в сельской местности и рабочих поселках".
2. Подтверждаю, что не получаю мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с другими
нормативными правовыми актами по иному месту работы (для педагогических
работников).
О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства |
Категория получателя мер социальной поддержки |
Адрес, по которому производится начисление расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Ежемесячную компенсационную выплату на оплату жилого помещения,
отопления и освещения прошу (заполняется соответствующий раздел
заявления в зависимости от выбранного заявителем способа доставки
ежемесячной компенсационной выплаты):
перечислять на мой лицевой счет N ______________________________________,
в ______________________________________________________________________;
(N отделения, филиала, подразделения, наименование кредитной
организации)
выплачивать через отделения федеральной почтовой связи N
_____________.
4. К заявлению прилагаю документы и копии документов в количестве
_________ шт., в том числе:
а) копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, -
__________ шт.;
б) копию свидетельства о регистрации по месту пребывания - ______шт.
(при необходимости);
в) копию трудовой книжки - _____________ шт.;
г) заявление о согласии специалиста (пенсионера) (его законного
представителя, лица, полномочия которого установлены доверенностью) на
обработку его персональных данных;
д) справку, выдаваемую государственным (муниципальным) учреждением
по месту работы специалиста (для пенсионеров - по последнему месту
работы) и подтверждающую:
отнесение данного учреждения к числу государственных (муниципальных)
учреждений;
отнесение должности специалиста к Перечню должностей специалистов
государственных и муниципальных учреждений, проживающих и работающих в
сельских населенных пунктах и рабочих поселках, имеющих право на
получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, отопления
и освещения;
стаж работы не менее 10 лет на соответствующих должностях (для
пенсионеров);
факт получения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения,
отопления и освещения на день назначения пенсии (для пенсионеров);
е) копию пенсионного удостоверения (для пенсионеров) - ________ шт.;
ж) копию(-и) документа(-ов), содержащего(-их) сведения о платежах за
жилое помещение, отопление и освещение, начисленных за последний перед
подачей заявления месяц, - ________ шт.;
з) копию документа, подтверждающего полномочия законного
представителя (для законного представителя заявителя), - _________ шт.;
и) копию доверенности, оформленной в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации (для лица, полномочия которого
установлены доверенностью), - _________ шт;
к) копию справки о пожаре, выданной подразделением пожарной службы
МЧС России, либо документа органа исполнительной власти (органа местного
самоуправления), подтверждающего факт чрезвычайной ситуации или
стихийного бедствия, - _________ шт. (при необходимости);
л) копий акта обследования помещения и заключения о признании
жилого помещения непригодным для постоянного проживания межведомственной
комиссии, создаваемой для признания помещения жилым помещением, жилого
помещения непригодным для проживания, а также многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, - _________ шт. (при
необходимости).
5. В случае изменения обстоятельств, влекущих прекращение выплаты,
обязуюсь извещать орган, назначающий ежемесячную компенсационную
выплату, в месячный срок.
Об ответственности за представление заведомо ложных сведений
предупрежден(-а).
6. С установленным порядком предоставления ежемесячной
компенсационной выплаты, проверки представленных сведений и прекращения
предоставления ежемесячной компенсационной выплаты ознакомлен(-а).
Излишне полученную по моей вине сумму ежемесячной компенсационной
выплаты обязуюсь вернуть.
"___" _____________________ 20___ г. __________________________________
(подпись заявителя)
Заявление и другие документы в количестве ________ шт. приняты "___"
_____________________ 20___ г. и зарегистрированы под N ____________.
__________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего документы)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
(выдается заявителю)
Заявление и другие документы гр. ________________________________________
в количестве ___________ шт. приняты ____________________________________
(Ф.И.О. и подпись специалиста,
принявшего документы)
"___" ________________________ 20___ г. и зарегистрированы под N ________
В случае изменения обстоятельств, влекущих прекращение выплаты,
заявитель обязан извещать орган, назначающий ежемесячную компенсационную
выплату, в течение 1 месяца с момента наступления этих обстоятельств.
Заявитель несет ответственность за представление заведомо ложных
сведений.
Филиал (отдел филиала) государственного казенного учреждения
Республиканский центр социальной поддержки населения ознакомил заявителя
с установленным порядком предоставления ежемесячной компенсационной
выплаты, проверки представленных сведений и прекращения предоставления
ежемесячной компенсационной выплаты.
Излишне полученная сумма ежемесячной компенсационной выплаты по
вине заявителя возмещается им в установленном порядке.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.