Приложение N 1. Заявление на получение финансовой поддержки

Приложение N 1

к муниципальной программе

"Поддержки малого и среднего

предпринимательства

в городском округе город Кумертау

Республике Башкортостан"

                Заявление на получение финансовой поддержки

     Прошу предоставить финансовую поддержку в виде:

     Субсидирования  субъектов  малого  предпринимательства  на начальной

стадии становления бизнеса;

     Гранта    (субсидии)    начинающим    субъектам  малого  и  среднего

предпринимательства   на  уплату  первого  (первоначального,  авансового)

взноса при заключении договора лизинга (сублизинга) оборудования;

     Субсидирования части лизинговых платежей.

     Сведения    о  субъекте  малого  или  среднего  предпринимательства,

организации,  образующей  инфраструктуру  поддержки  субъектов  малого  и

среднего предпринимательства

     Наименование   субъекта  малого  или  среднего  предпринимательства,

организации,  образующей  инфраструктуру  поддержки  субъектов  малого  и

среднего    предпринимательства  (далее  -  организация  инфраструктуры),

ф.и.о. индивидуального предпринимателя __________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование с указанием организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

ОГРН ______________________________ ИНН _________________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

Применяемый режим налогообложения _______________________________________

Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

Контактный телефон ____________ Факс _____________ E-mail _______________

     Учредитель(-и)  (ФИО либо наименование юридического лица с указанием

доли в уставном капитале)

_________________________________________________________________________

Руководитель организации (ФИО, телефон) _________________________________

Главный бухгалтер (ФИО, телефон) ________________________________________

Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Осуществляемый  вид экономической деятельности, на развитие которого

запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД): _____________________

_________________________________________________________________________

     Таблица N 1 Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за два предшествующих года (последний отчетный период для начинающих предпринимателей)
		20 __	20 _
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Балансовая стоимость активов (без НДС) (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)	тыс. руб.
Чистая прибыль	тыс. руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Размер уплаченных налогов	тыс. руб.
Дебиторская задолженность	тыс. руб.
Займы и кредиты	тыс. руб.
Кредиторская задолженность	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек
Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

     Таблица N 2 Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
Количество действующих рабочих мест	человек
Количество вновь создаваемых рабочих мест в 2014 году	человек
Уровень среднемесячной заработной платы работников СМСП	тыс. руб.
Вложение собственных средств (%)	тыс. руб.
Учредителем субъекта малого предпринимательства являются ранее зарегистрированные в государственных казенных учреждениях центры занятости населения Республики Башкортостан безработные граждане; работники, находящиеся под угрозой массового увольнения (установление неполного рабочего времени, временная приостановка работ, предоставление отпуска без сохранения заработной платы, мероприятия по высвобождению работников); работники градообразующих предприятий; военнослужащие, уволенные в запас в связи с сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации;
Субъект малого предпринимательства относится к социальному предпринимательству
(Социальное предпринимательство - социально ответственная деятельность субъектов малого предпринимательства, направленная на решение социальных проблем, в том числе на обеспечение занятости инвалидов, матерей, имеющих детей в возрасте до трех лет, выпускников детских домов, а также лиц, освобожденных в течение последних двух лет из мест лишения свободы, лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации, при условии, что среднесписочная численность указанных категорий граждан среди работников этих субъектов составляет не менее 50%, а доля в фонде оплаты труда - не менее 25%)

     Сведения  об  участии в муниципальных, республиканских и федеральных

программах,  в  реализации  государственного  и  муниципального  заказов,

ранее  полученных  бюджетных  средствах  (перечислить  наименования, год,

сумму)

     Настоящим   подтверждаем,  что  (наименование  субъекта  малого  или

среднего предпринимательства, организации инфраструктуры)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не  имеет  просроченных  платежей  в  бюджеты  и  государственные

внебюджетные фонды.

     Ознакомлен  с  условиями  получения финансовой поддержки и включения

информации  о субъекте малого или среднего предпринимательства в протокол

заседания    комиссии    и    Реестр    субъектов    малого   и  среднего

предпринимательства  -  получателей  поддержки,  подлежащих  размещению в

сети Интернет на официальном сайте Администрации (www.admkumertau.ru).

     Ознакомлен  с  условием  получения  информации  о принятом решении в

сети Интернет на официальном сайте Администрации (www.admkumertau.ru).

     К    заявлению  прилагаются  документы,  установленные  требованиями

Муниципальной  программы  поддержки малого и среднего предпринимательства

в  городском  округе  город Кумертау Республики Башкортостан на 2014-2018

годы,  утвержденной  постановлением Администрации городского округа город

Кумертау  Республики  Башкортостан  от  "__"  ____________  2013  года  N

_______________________.

     Настоящим __________________________________________________________

                   (наименование субъекта малого или среднего

                 предпринимательства, организации инфраструктуры)

гарантирует достоверность представленных сведений и документов.

"___"  ___________  20_ года ______________________  ____________________

                             (подпись руководителя) (расшифровка подписи)

 М.П.