Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля гражданина

Приложение N 3

к Административному регламенту

__________________________ "__" _____________ 20__ г.

 (место составления акта)   (дата составления акта)

__________________________

 (время составления акта)

                              Акт проверки

                органом муниципального контроля гражданина

                              N __________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                  (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

     была проведена _______________________________ проверка в отношении:

           (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество

                  (последнее - при наличии) гражданина)

     Дата и время проведения проверки:

     "__" ______  20__  г.  с ___  час. ___  мин.  до ___  час. ___  мин.

Продолжительность ____________________________

     С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

     (заполняется при проведении выездной проверки)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                  (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

        муниципального инспектора, проводившего(их) проверку; в случае

      привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

        указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

      должности  экспертов  и/или  наименования  экспертных  организаций

      с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование

              органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

                уполномоченного представителя, присутствовавших

                     при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены нарушения обязательных требований или требований,

     установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений

     (нормативных) правовых актов): _____________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     выявлены    факты  невыполнения  предписаний  органа  муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     _____________________ ______________________________________________

    (подпись проверяющего)(гражданина, его уполномоченного представителя)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

     ____________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

     получил(а): ________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при наличии) гражданина, его

                        уполномоченного представителя)

"__" ______________ 20__ г.

_______________

   (подпись)

     Пометка      об    отказе    ознакомления    с    актом    проверки:

_________________________________________________

           (подпись уполномоченного

муниципального инспектора, проводившего проверку)