Приложение N 2. Заявка о передаче муниципального имущества

Приложение N 2

к Административному регламенту

"Предоставление муниципального движимого

имущества, инженерной инфраструктуры,

находящихся в муниципальной собственности

городского округа город Стерлитамак

Республики Башкортостан в аренду,

безвозмездное пользование,

доверительное управление"

                                   Заявка

                    о передаче муниципального имущества

     В __________________________________________________________________

                          вид пользования

Заявитель: ______________________________________________________________

                          наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес заявителя:

Индекс _______________ Населенный пункт__________________________________

Улица _______________ Дом ________ Корпус _________ Квартира ____________

Телефон _____________________________ Телефакс __________________________

Учредительные документы: _____________ утвержден ________________________

                         устав, положение

_______________________________________________ "____"___________ ____ г.

                           кем

и зарегистрирован _______________________________________________________

                                          кем

постановлением N ___________ от "____" _____________________ _________ г.

Расчетный счет заявителя N ______________________________________________

номер расчетного счета

в _______________________________________________________________________

                                 наименование банка

КОРР. СЧЕТ ___________________ БИК ______________________________________

ИНН ___________________ ОКПО ______________ ОКОНХ _______________________

Организационно - правовая форма заявителя _______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять решение о предоставлении в ________________________________

муниципального имущества,  расположенного по адресу  (см. приложения N 1,

2, 3 к заявке):

населенный пункт ___________________ район ______________________________

квартал _________ улица ______________ дом _______ корпус _______________

на срок _________________________________________________________________

для использования в целях _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                         указать назначение

Заявитель ______________________________________________________________

                       должность, ФИО руководителя подпись

"____" ___________ 20___ г. М.П.