Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на производство

земляных работ"

                                           Начальнику МКУ "Отдел жилищно-

                                    коммунального хозяйства администрации

                                      городского округа город Стерлитамак

                                                 Республики Башкортостан"

                                     ____________________________________

                                     Фамилия ____________________________

                                     Имя ________________________________

                                    Отчество ____________________________

                                    Контактный телефон __________________

                              Заявление

          на выдачу разрешения на производство земляных работ

     Прошу  выдать  разрешение на  производство земляных работ, связанных

с выполнением ___________________________________________________________

                      (ремонтных, аварийных и других видов работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицами, ответственными за производство работ, назначены _________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, должность, Ф.И.О., контактные телефоны

                       ответственных лиц)

Основания для производства земляных работ _______________________________

_________________________________________________________________________

Сроки проведения работ __________________________________________________

_________________________________________________________________________

По окончании проведения земляных работ __________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина,

                   индивидуального предпринимателя)

     в  срок  до "______"___________20____г. обязуюсь выполнить работы по

восстановлению   нарушенного  благоустройства  территории  с  соблюдением

соответствующих условий.

     С  Правилами  благоустройства  городского  округа  город Стерлитамак

Республики  Башкортостан, утвержденными решением Совета городского округа

город Стерлитамак РБ N 3-2/4з от 29 мая 2012 года, ознакомлен.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1.  копия  паспорта  гражданина или иного документа, удостоверяющего

его  личность  (для физического лица, индивидуального предпринимателя, их

представителей и представителя юридического лица);

     - заявление на выдачу разрешения;

     - разрешение на строительство (реконструкцию) зданий и сооружений;

     -  свидетельство о допуске к определенному виду или видам работ (для

юридических лиц, индивидуальных предпринимателей);

     -    проект  проведения  работ,  согласованный  с  заинтересованными

службами,    отвечающими    за    сохранность   инженерных  коммуникаций,

безопасность дорожного движения;

     - календарный график производства работ.

"____" ____________ 20____ года

____________________________ ____________________ ______________________

(должность для представителя   (подпись, М.П.)            (Ф.И.О.)

     юридического лица)