Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства

Приложение N 4

к Административному регламенту

"Внесение изменений в разрешение

на строительство, реконструкцию

объекта капитального строительства"

Кому Начальнику отдела архитектуры и градостроительства

 (наименование уполномоченного Федерального органа исполнительной власт

                                      или

_________________________________________________________________________

  органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органа

        местного самоуправления, осуществляющих выдачу разрешения

                         на строительство)

От ______________________________________________________________________

     (наименование застройщика: фамилия, имя, отчество - для граждан,

_________________________________________________________________________

   полное наименование организации - для юридических лиц, его почтовый

                    индекс и адрес , телефон)

ИНН _____________________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

                                  Заявление

        о продлении срока действия разрешения на строительство,

             реконструкцию объекта капитального строительства

     Прошу Вас продлить срок действия разрешения на строительство от ____

 N __________________________ на ________________________________________

                                       (строительство/реконструкцию)

объекта капитального строительства: _____________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

по адресу _______________________________________________________________

до "_____"_____________________ 20___ г.

в связи ________________________________________________________________.

                           (указать причину продления)

Приложение: проект организации строительства на оставшиеся виды работ.

                           Застройщик (заказчик)

___________________ ______________________ ______________________________

    (должность)            (подпись)           (расшифровка подписи)

Разрешение на строительство с изм. N _________ от "___" ______ 20 ____ г.

получил:

____________________ ______________________ _____________________________

       (дата)              (подпись)            (расшифровка подписи)