Приложение N 4. Согласие гражданина на обработку персональных данных при рассмотрении заявлении о принятии на учет

Приложение N 4

к Административному регламенту

"Принятие на учет граждан в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

                                                      Главе администрации

                                      городского округа город Стерлитамак

                                _________________________________________

                                                     (руководителю органа

                                  местного самоуправления, подразделения)

                            от гражданина(ки) _________________________ ,

                                                (фамилия, имя и отчество)

                             паспорт __________________________________ ,

                                                 (серия и номер паспорта,

                              __________________________________________,

                                               кем и когда выдан паспорт)

                                               проживающего(ей) по адресу

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                                      (адрес регистрации)

                               Согласие

 гражданина на обработку персональных данных при рассмотрении заявлении

                          о принятии на учет

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                (наименование и адрес органа местного самоуправления,

                                 подразделения)

     в  соответствии  со ст.9 Федерального закона "О персональных данных"

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных в целях принятия на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях.

     Согласие    на    сбор,    обработку,   проверку  и  распространение

(определенному  кругу  лиц),  а  также  размещение  на официальных сайтах

Республики    Башкортостан    в  информационно-телекоммуникационной  сети

Интернет  и  совершение  иных  действий  касается  следующих персональных

данных:

     а) фамилии, имени, отчества;

     б) даты рождения;

     в) места рождения;

     г) места жительства;

     д)  серии,  номера  и  даты  выдачи паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     е) номера страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     ж)  документов  (их  копий) из Единого государственного реестра прав

на недвижимое имущество и сделок с ним;

     з) серии, номера и даты выдачи справки медико-социальной экспертизы.

     Настоящее  согласие  действует с момента его подписания до истечения

сроков  хранения  соответствующей  информации  или документов, содержащих

указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством

Российской Федерации.

___________________________    _________________________________

(подпись заявителя)                  (расшифровка подписи)

"_______" _____________________ 20 ____ г.

     Примечание. Согласие       на    обработку    персональных    данных

несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.