Приложение N 14. Заявка о передаче государственного имущества (имущественного комплекса) в аренду

Приложение N 14

к приказу Министерства земельных

и имущественных отношений

Республики Башкортостан

от 7 февраля 2008 г.

N 96

(с изменениями от 17 октября 2011 г.)

                                                        Протокол N ____________

                Министерство земельных и имущественных отношений

                            Республики Башкортостан

                               Заявка N ________

        о передаче государственного имущества (имущественного комплекса)

                                  в аренду

Заявитель: ____________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                                     предпринимателя)

_______________________________________________________________________________

зарегистрирован(о) ____________________________________________________________

                                (наименование налогового органа)

_______________________________________________________________________________

"__" ___________ _____ г. ОГРН ________________________________________________

Паспорт (гражданина) серии _______ N ________ выдан ___________________________

                                                              (кем)

_________________________________________________ "__" ______________ ______ г.

Адрес заявителя: Индекс _________________________ Город _______________________

                Улица ___________________________ Дом _________________________

                Корпус (строение) _______________ Квартира ____________________

                Телефон ____________________ Факс _____________________________

Расчетный счет заявителя N ____________________________________________________

в банке _______________________________________________________________________

                                (наименование банка)

Корр. счет ___________________________________ БИК ____________________________

Прошу предоставить в ________________________________ государственное имущество

                          (аренду, субаренду)

(имущественный комплекс) _____________________________________________________,

                          (наименование имущества (имущественного комплекса)

находящ___ на балансе ________________________________________________________,

                             (наименование предприятия, учреждения)

и арендуем ___________________________________________________________________,

                    (указывается арендатор при передаче в субаренду)

расположен______  по адресу: Город ____________________________________________

     Район ____________________________ Квартал _______________________________

     Улица ____________________________ Дом ___________________________________

     Корпус (строение) _______________________________________________________,

для использования в целях: ____________________________________________________

                                         (указать назначение)

Общая балансовая стоимость _______________________ тыс. рублей по состоянию

на "__" ___________ 20__ года, в том числе:

Внеоборотные активы:

     основные средства _______________ тыс. рублей

     нематериальные активы _________________ тыс. рублей

     незавершенное строительство __________________ тыс. рублей

     долгосрочные финансовые вложения__________________ тыс. рублей

     прочие внеоборотные активы __________________ тыс. рублей

Оборотные активы __________________ тыс. рублей

Сумма износа _________________ тыс. рублей

Заявитель _____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. руководителя или индивидуального            (подпись)

                           предпринимателя)

"__" ___________ _____ г.                                            М.П.

Балансодержатель ______________________________________________________________

                            (наименование предприятия, учреждения)

____________________________________________________________   ________________

                (Ф.И.О. руководителя)                             (подпись)

"__" ___________ _____ г.                                            М.П.

Примечание: При заполнении документа исправления и подчистки не допускаются.