Приложение N 12. Заявка о передаче государственного имущества в безвозмездное пользование

Приложение N 12

к приказу Министерства земельных

и имущественных отношений

Республики Башкортостан

от 7 февраля 2008 г.

N 96

(с изменениями от 17 октября 2011 г.)

                                        Протокол N ____________

                                        Распоряжение Правительства РБ _________

             Министерство земельных и имущественных отношений

                           Республики Башкортостан

                               Заявка N ________

     о передаче государственного имущества в безвозмездное пользование

Заявитель: ____________________________________________________________________

                 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                                    предпринимателя)

_______________________________________________________________________________

зарегистрирован(о) ____________________________________________________________

                                (наименование налогового органа)

_______________________________________________________________________________

"__" _________ ______ г. ОГРН _________________________________________________

Паспорт (гражданина) серии _________ N ________ выдан _________________________

                                                                (кем)

_______________________________________________ "__" __________ _______ г.

Адрес заявителя: Индекс ____________________ Город ____________________________

                 Улица _____________________ Дом ______________________________

                 Корпус ____________________ Квартира _________________________

                 Телефон ___________________ Факс _____________________________

Расчетный счет заявителя N ____________________________________________________

в банке _______________________________________________________________________

                               (наименование банка)

Корр. счет ______________________________ БИК _________________________________

Прошу   принять   решение  о   предоставлении   в   безвозмездное   пользование

государственного имущества,  согласно  приложени__  N ___________  к  настоящей

заявке.

На срок: ______________________________________________________________________

Для использования в целях: ____________________________________________________

                                         (указать назначение)

Заявитель _______________________________________     _________________________

              (должность, Ф.И.О. руководителя)                (подпись)

                                                                   М.П.

"__" __________ _____ г.