Приложение N 2. Заявление на получение финансовой поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к решению Совета городского округа

город Стерлитамак Республики Башкортостан

от 29 мая 2012 г. N 3-4/4з

                                                                    Форма

                                        В Администрацию городского округа

                                                        город Стерлитамак

                                                  Республики Башкортостан

                               Заявление                                 

                   на получение финансовой поддержки                     

      Прошу предоставить финансовую поддержку в виде:

	Субсидирование субъектов малого предпринимательства на начальной стадии становления бизнеса
	Субсидирование части лизинговых платежей

       Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства

      Наименование субъекта малого или среднего предпринимательства______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (полное наименование)

      дата регистрации __________________________________________________

      Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии:_______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Юридический адрес _________________________________________________

      Почтовый адрес (место нахождения) _________________________________

_________________________________________________________________________

      Телефон (________) ___________________ Факс _______________________

E-mail _____________________________________

      Учредители (ФИО с указанием доли в уставном капитале)______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Руководитель организации (ФИО, телефон)____________________________

_________________________________________________________________________

      Главный бухгалтер (ФИО, телефон)___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Основной вид  экономической  деятельности   (с  указанием  кода  по

ОКВЭД): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Осуществляемый вид экономической деятельности, на развитие которого

запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД): _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за два предшествующих года (последний отчетный период для начинающих предпринимателей)
		20___	20___
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Балансовая стоимость активов (без НДС) (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)	тыс. руб.
Чистая прибыль	тыс. руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Размер уплаченных налогов	тыс. руб.
Дебиторская задолженность	тыс. руб.
Займы и кредиты	тыс. руб.
Кредиторская задолженность	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек
Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

      Сведения об участии в республиканских и  федеральных  программах, в

реализации государственного и муниципального  заказов,  ранее  полученных

бюджетных средствах (перечислить наименования, год, сумму) ______________

_________________________________________________________________________

      Настоящим подтверждаем что_________________________________________

                                       (наименование субъекта малого