Приложение N 2. Заявление на получение финансовой поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к решению Совета городского округа

город Стерлитамак Республики Башкортостан

от 29 мая 2012 г. N 3-4/4з

                                                                    Форма

                                        В Администрацию городского округа

                                                        город Стерлитамак

                                                  Республики Башкортостан

                               Заявление                                 

                   на получение финансовой поддержки                     

      Прошу предоставить финансовую поддержку в виде:

	Субсидирование субъектов малого предпринимательства на начальной стадии становления бизнеса
	Субсидирование части лизинговых платежей

       Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства

      Наименование субъекта малого или среднего предпринимательства______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (полное наименование)

      дата регистрации __________________________________________________

      Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии:_______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Юридический адрес _________________________________________________

      Почтовый адрес (место нахождения) _________________________________

_________________________________________________________________________

      Телефон (________) ___________________ Факс _______________________

E-mail _____________________________________

      Учредители (ФИО с указанием доли в уставном капитале)______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Руководитель организации (ФИО, телефон)____________________________

_________________________________________________________________________

      Главный бухгалтер (ФИО, телефон)___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Основной вид  экономической  деятельности   (с  указанием  кода  по

ОКВЭД): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Осуществляемый вид экономической деятельности, на развитие которого

запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД): _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за два предшествующих года (последний отчетный период для начинающих предпринимателей)
		20___	20___
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Балансовая стоимость активов (без НДС) (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)	тыс. руб.
Чистая прибыль	тыс. руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Размер уплаченных налогов	тыс. руб.
Дебиторская задолженность	тыс. руб.
Займы и кредиты	тыс. руб.
Кредиторская задолженность	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек
Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

      Сведения об участии в республиканских и  федеральных  программах, в

реализации государственного и муниципального  заказов,  ранее  полученных

бюджетных средствах (перечислить наименования, год, сумму) ______________

_________________________________________________________________________

      Настоящим подтверждаем что_________________________________________

                                       (наименование субъекта малого

                                      или среднего предпринимательства,

                                          организации инфраструктуры)

      - не является  кредитной,  страховой  организацией,  инвестиционным

фондом, негосударственным  пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

      - не является участником соглашений о разделе продукции;

      - не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

      - не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации о валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом

Российской   Федерации,   за   исключением    случаев,    предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

      - не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров,  а

также добычу   и   реализацию   полезных   ископаемых,   за   исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

      - не   имеет   просроченных   платежей  в бюджеты и государственные

внебюджетные фонды.

      Ознакомлен с  требованиями   о   размещении  информации  в  Реестре

субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки.

      Ознакомлен с условием получения информации  о  принятом  решении  в

сети Интернет на официальном сайте Администрации городского округа  город

Стерлитамак Республики Башкортостан (www.sterlitamakadm.ru)

      К  заявке   прилагаются   документы,   установленные   требованиями

Муниципальной программы    развития    субъектов    малого   и   среднего

предпринимательства   городского  округа   город  Стерлитамак  Республике

Башкортостан на 2010-2013 годы.

      Настоящим _________________________________________________________

                      (наименование субъекта малого или среднего

                    предпринимательства, организации инфраструктуры)

гарантирует достоверность представленных сведений.

"__" ____________20____ года	_____________________/_______________________
М.П.	(подпись руководителя) (расшифровка подписи)