Приложение N 9. Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 9

к административному регламенту

Министерства труда и социальной защиты

населения Республики Башкортостан

по предоставлению государственной услуги

"Оформление и выдача удостоверений гражданам,

подвергшимся воздействию радиации"

                                                                Утверждаю

                                                   ______________________

                                                      (Ф.И.О., должность)

                                                   ______________________

                                                                (подпись)

                                                                       МП

                                                "___" ___________ 20__ г.

                           Реестр учета граждан,

  подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на

                         Семипалатинском полигоне

N п/п	Фамилия, имя, отчество в настоящее время	Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний	Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний	Паспортные данные	Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира)	Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано)	Номер удостоверения, дата выдачи	Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения
1	2	3	4	5	6	7	8	9