Приложение N 4. Заявление для получения удостоверения получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом

Приложение N 4

к административному регламенту

Министерства труда и социальной защиты

населения Республики Башкортостан

по предоставлению государственной услуги

"Оформление и выдача удостоверений гражданам,

подвергшимся воздействию радиации"

                      Директору филиала (отдела филиала) государственного

                    казенного учреждения Республиканский центр социальной

                   поддержки населения по району (городу) _______________

                       __________________________________________________

                     (в) ________________________________________________

                       __________________________________________________

                                                        (районе (городе))

                      от ________________________________________________

                      __________________________________________________,

                     проживающего(ей) по адресу: ________________________

                       __________________________________________________

                      __________________________________________________,

                     контактный тел. ____________________________________

                                  Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

     Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

Наименование документа ____________	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
СНИЛС	Номер
ИНН	Номер

     Прошу    установить  статус  гражданина,  подвергшегося  воздействию

радиации,  и  выдать  удостоверение  (дубликат  удостоверения) следующего

образца (нужное отметить):

1	"Удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом"
2	Дубликат "Удостоверения получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом"
3	"Удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом" с отметкой "Посмертно"
4	Дубликат "Удостоверения получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом" с отметкой "Посмертно"

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за

представление  ложной  информации и недостоверных (поддельных) документов

предупрежден(а).

     Даю согласие на обработку персональных данных.

     Обработка    персональных    данных    включает    в    себя:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,   уничтожение  и  любые  другие  действия  с  персональными

данными  в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных

нормативных правовых актов.

     "____" ______________________ 20___ г. Подпись заявителя ___________

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

     Приняты в количестве _________ шт. "____" ________ 20___ г. N ______

 Специалист   _________________________/ ______________________________

                (Подпись специалиста)           (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                                  Расписка

                          (выдается заявителю)

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

_______________________________

(фамилия, имя, отчество)

     Приняты в количестве ________ шт. "_____" ________ 20___ г. N ______

                                              (дата)

     С    порядком    и   сроками  представления  документов  для  выдачи

удостоверения   ознакомлен  (-а).  Против  проверки  представленных  мною

сведений не возражаю.

     Даю согласие на обработку персональных данных.

     Обработка    персональных    данных    включает    в    себя:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,   уничтожение  и  любые  другие  действия  с  персональными

данными  в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных

нормативных правовых актов.

Специалист   _________________________/ ______________________________

                (Подпись специалиста)           (расшифровка)