Приложение N 3. Заявление о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях (для граждан, относящихся к определенной федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом Республики Башкортостан категории)

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Принятие на учет граждан в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

                                    Главе администрации городского округа

                                                        город Стерлитамак

                                от ______________________________________

                                  _______________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                паспорт _________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    проживающего (проживающей) по адресу:

                               г.Стерлитамак, ___________________________

                                _________________________________________

                               Телефон __________________________________

                               Моб._ ____________________________________

                                Заявление

  о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

     (для граждан, относящихся к определенной федеральным законом,

     указом Президента Российской Федерации или законом Республики

                         Башкортостан категории)

Прошу принять меня с семьей из				___________			человек;
на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении. Члены семьи:
Супруг (супруга)		_____________________________________________________________
		(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспортные данные:			________________________________________________________
			(серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего
_______________________________________________________________________________
паспорт, дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:					__________________________________
__________________________________________________________________________________								.
Дети:
1)	________________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт (свидетельство о рождении):						__________________________________
						(серия и номер, наименование органа,
___________________________________________________________________________
выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:					________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт (свидетельство о рождении):						_________________________________
						(серия и номер, наименование органа,
___________________________________________________________________________
выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:					______________________________
_______________________________________________________________________								.
3) _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) _______________________________________
(серия, номер, наименование органа,
выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)
зарегистрирован по адресу:______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
1)	___________________________________________________________
	(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспортные данные:			___________________________________________________
			(серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего
_______________________________________________________________________
паспорт, дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:					__________________________________
____________________________________________________________________________
2)	___________________________________________________________________
	(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспортные данные:			_________________________________________
			(серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего
________________________________________________________________________
паспорт, дата выдачи, код подразделения)
зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:					__________________________________
___________________________________________________________________								.
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние пять лет я и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть):
если производили, то какие именно:							_____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________								.
Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в десятидневный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении и приложенных документах, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

     Подпись заявителя:

 ___________________________________                  ____________

  (фамилия, имя, отчество)                             (подпись)

"___" ___________________ 20____ года

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1.	_________________________________________________________________
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2.	_________________________________________________________________
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3.	_________________________________________________________________
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4.	_________________________________________________________________
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5.	_________________________________________________________________
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6.	_________________________________________________________________
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7.	_________________________________________________________________
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8.	_________________________________________________________________
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9.	_________________________________________________________________
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Дата принятия заявления "_____" __________________ 20_______ года

     Заявителю выдана расписка в получении заявления и прилагаемых  копий

документов.

----------------------   ------------------    ------------------------

    (должность)              (подпись)         (фамилия, имя, отчество)