Приложение N 1. Заявление на получение финансовой поддержки в виде гранта (субсидии) начинающим субъектам малого предпринимательства на уплату первого взноса при заключении договора лизинга оборудования

Приложение N 1

к приказу

Государственного комитета

Республики Башкортостан

по предпринимательству и туризму

от 5 мая 2015 г. N 67

     Председателю

     Государственного комитета

     Республики Башкортостан

     по предпринимательству и туризму

                  Заявление на получение финансовой поддержки

     Прошу предоставить финансовую поддержку в виде:

     Гранта  (субсидии)  начинающим  субъектам малого предпринимательства

на уплату первого взноса при заключении договора лизинга оборудования

                Сведения о субъекте малого предпринимательства

     Наименование    субъекта    малого    предпринимательства,    Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя

     ____________________________________________________________________

        (полное наименование с указанием организационно-правовой формы)

     ____________________________________________________________________

     ОГРН __________________________ ИНН ________________________________

     Дата регистрации ___________________________________________________

     Применяемый режим налогообложения __________________________________

     Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения) __________________________________

     Контактный телефон ___________________ Факс ________________________

E-mail ____________________________________

     Учредитель(и)    (Ф.И.О.   либо  наименование  юридического  лица  с

указанием доли в уставном капитале) _____________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Руководитель организации (Ф.И.О., телефон) _________________________

     Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон) ________________________________

     Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):

     ____________________________________________________________________

     Осуществляемый  вид экономической деятельности, на развитие которого

запрашивается        субсидия    (с    указанием    кода    по    ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

     Экономические показатели:

Наименование показателя	Значение показателя
Количество действующих рабочих мест на момент подачи документов
Количество вновь создаваемых рабочих мест в текущем году
Вложение собственных средств, %
Субъектом малого и среднего предпринимательства заключен договор коммерческой концессии (субконцессии) для осуществления приоритетных видов экономической деятельности (франчайзинг)

     Сведения  об  участии в муниципальных, республиканских и федеральных

программах,  в  реализации  государственного  и  муниципального  заказов,

ранее полученных бюджетных средствах

     ____________________________________________________________________

     (наименования    муниципальных,    республиканских    и  федеральных

                   программ, период (год) участия, сумма)

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                       (наименование субъекта малого предпринимательства)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реали