Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Поддержка молодых специалистов

и молодых семей муниципального района

Уфимский район Республики Башкортостан

в вопросах улучшения жилищных условий"

                                                      Главе Администрации

                                                    муниципального района

                                                           Уфимский район

                                                  Республики Башкортостан

                                           от ___________________________

                                                         Ф.И.О,

                                            _____________________________

                                                 должность, учреждение

                                Заявление

     Прошу  включить  меня  в состав участников программы "Жилье молодым"

муниципального  района  Уфимский  район Республики Башкортостан на 2011 -

2015  годы  и предоставить социальную выплату в соответствии с Положением

о  предоставлении  социальных выплат молодым специалистам, молодым семьям

специалистов  муниципальных  и государственных учреждений, действующих на

территории  муниципального района Уфимский район Республики Башкортостан,

за  счет  средств бюджета муниципального района Уфимский район Республики

Башкортостан. С данным Положением ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять:

___________________________________   _________________   _______________

    (Ф.И.О. совершеннолетнего             (подпись)            (дата)

           члена семьи)

     О себе сообщаю следующее

     Состав семьи:

     супруг ___________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

     паспорт: серия _____________________ N ___________________________,

     выданный __________________________________________________________

     ____________________________"______" ______________ ___________ г.,

     проживает по адресу: ______________________________________________

     ___________________________________________________________________

     __________________________________________________________________;

     супруга __________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

     паспорт: серия _________________________ N _______________________,

     выданный ______________ _________"______" _________ ___________ г.,

     проживает по адресу: ______________________________________________

     __________________________________________________________________;

     дети: 1) _________________________________________________________,

                               (Ф.И.О., дата рождения)

     свидетельство  о рождении  (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                    (ненужное вычеркнуть)

__________

     серия ______________________ N ___________________________________,

     выданное(-ый) _____________________________________________________

     ________________________"_____" ________________ ______________ г.,

     проживает по адресу: ______________________________________________

     __________________________________________________________________;

     2) _______________________________________________________________,

                               (Ф.И.О., дата рождения)

     свидетельство  о  рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                   (ненужное вычеркнуть)

_________

     серия _______________________ N __________________________________,

     выданное(-ый) _____________________________________________________

     ____________________________"__" ___________ ______________ г.,

     проживает по адресу: ______________________________________________

_______________________________________________________________________;

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

     "_____" _________ 20____ г.

____________________________   _________________   _____________________

    (должность лица,            (подпись, дата)    (расшифровка подписи)

   принявшего заявление)