Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Организация предоставления дополнительного

образования детей физкультурно-спортивной

направленности в муниципальном автономном

образовательном учреждении дополнительного

образования детей специализированная

детско-юношеская спортивная школа

олимпийского резерва муниципального района

Уфимский район Республики Башкортостан"

                                                Директору МАОУДОД СДЮСШОР

                                                    муниципального района

                                                           Уфимский район

                                                  Республики Башкортостан

                                                            Мхитарян Р.В.

                                         от _____________________________

                                         год рождения ___________________

                                           проживающего _________________

                                Заявление N ____

     Прошу принять моего (мою) сына (дочь) ______________________________

     Учащегося (учащуюся) школы ______________ класса ________

     В  специализированную детско-юношескую спортивную школу олимпийского

резерва МР Уфимский район

     К тренеру-преподавателю ____________________________________________

     Подпись родителей __________________________________________________

     По    состоянию    здоровья   к  занятиям  спортом  и  к  участию  в

соревнованиях допущен:

     Врач _______________________________________________________________

     Зачислен (а) в СДЮСШОР МР Уфимский район

     Приказ N _____________ от __________________ 20___ года

     Дата и причина выбытия из школы ____________________________________

     ____________________________________________________________________

     Анкета

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     (число, месяц, год)

     Адрес ______________________________________________________________

     Телефон (домашний, мобильный) ______________________________________

     Свидетельство о рождении (паспорт) _________________________________

                                          (N, серия, кем и когда выданы)

     Социальный номер ___________________________________________________

     Сведения о родителях

Фамилия Имя Отчество	Место работы	Рабочий, мобильный
(полностью)	должность	телефоны

С Уставом и локальными актами учреждения ознакомлен(а) _______________________________
	(подпись) (ФИО) дата

     Достоверность указанных мною данных подтверждаю __________