Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Организация предоставления общедоступного

бесплатного дошкольного образования"

                                                 Руководителю дошкольного

                                             образовательного учреждения

                                               "________________________"

                                               села _____________________

                                                    муниципального района

                                                        Уфимский район РБ

                                              ___________________________

                                               (Ф.И.О. руководителя ДОУ)

                                              ___________________________

                               (Ф.И.О родителя (законного представителя))

                                      Проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                       Контактный телефон _______________

                                  заявление

     Прошу выдать путевку для ребенка _________________________

     _________________________________________________

                  (Ф.И.О ребенка, дата рождения)

     в муниципальное дошкольное образовательное учреждение ____________

     ____________________________________________________

     Дополнительно сообщаю:

     Работаю, учусь ______________________________________

                         (место работы, учебы, телефон)

     __________________________________________________

     Не  работаю,  состою  в  Центре  занятости  населения  (подчеркнуть)

___________

     ____________________________________________________

     Ф.И.О., место работы отца (матери), телефон

     _____________________________________________________

     ____________________________________________________

     Являюсь одиноким родителем ___________________________

     _________________________________________________

                 (N и дата выдачи документа)

     Являюсь законным представителем ребенка _______________

     __________________________________________________

               (N и дата выдачи документа)

     Многодетная семья ___________________________________

     _______________________________________________________

     Инвалид (родитель-инвалид I, II группы, ребенок-инвалид) ___________

     ______________________________________________________

                 (N и дата выдачи документа)

     Наличие  прав  на  внеочередное,  первоочередное  получение  путевки

_______________________________________________________________

             (категория, N и дата выдачи документа)

     Дата                             Подпись

     К заявлению прилагаю:

     Свидетельство о рождении ребенка.

     Документы  (справки,  копии  свидетельств),  подтверждающие льготное

предоставление путевки

Достоверность указанных мною данных   ___________________________________

подтверждаю

                                                 (дата, подпись)