Приложение 5. Подписной лист

ГАРАНТ:

Положения приложения 5 к настоящему Кодексу (в редакции Закона Республики Башкортостан от 31 октября 2011 г. N 452-з) распространяются на правоотношения, возникшие в связи с проведением выборов, назначенных после дня вступления в силу названного Закона

Информация об изменениях:

Законом Республики Башкортостан от 31 октября 2011 г. N 452-з настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Кодексу Республики Башкортостан
"О выборах"
(с изменениями от 16 ноября 2007 г.,
13 июля, 31 октября 2011 г.)

                                Подписной лист

     Выборы депутатов _________________________________________________________

                        (наименование представительного органа муниципального

                         образования в соответствии с уставом муниципального

                                           образования)<1>

                           "__" __________________ года

                                (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ______________________________________

                                            (самовыдвижение или выдвижение

                                             от избирательного объединения

                                               с указанием наименования

                                              избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _______________________________________________________

                            (наименование или номер избирательного округа)

гражданина ____________________________________________________________________

                                       (гражданство)

_______________________________________, родившегося _________________________,

         (фамилия, имя, отчество)                         (дата рождения)

работающего __________________________________________________________________,

                  (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего _________________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

                    населенного пункта, где находится место жительства)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
...

     Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, адрес места

                                       жительства, серия и номер паспорта

                                 или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                                   с указанием даты его выдачи, наименования

                                  или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                     осуществлявшего сбор подписей, и дата

                                                  ее внесения)

     Кандидат _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 4 статьи 40 настоящего Кодекса указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.