Приложение 3. Форма заявки на согласование планов размещения временно свободных средств территориального фонда ОМС в банковских депозитах и государственных ценных бумагах (ГЦБ)

Приложение 3

к приказу ФФОМС

от 7 августа 1997 г. N 71

Форма заявки
на согласование планов размещения временно свободных средств территориального фонда ОМС в банковских депозитах и государственных ценных бумагах (ГЦБ)

                                                               млн.рублей

-------------------------------------------------------------------------

                 Наименование показателей                    |

-------------------------------------------------------------+-----------

 1. Среднемесячный объем финансирования территориальной      |

    программы ОМС*                                           |

 2. Остаток средств на всех счетах ТФ ОМС, всего*:           |

    - из них размещенных в банковские депозиты и ГЦБ*        |

 3. Объем предоставленных кредитов (ссуд)*                   |

 4. Объем временно свободных средств, предполагаемых к       |

    размещению в банковские депозиты и ГЦБ                   |

 5. Срок размещения временно свободных средств (дней)        |

 6. Установленный размер доходности ГЦБ, процентная          |

    ставка по депозитному вкладу                             |

 7. Ожидаемый доход от размещения временно свободных         |

    средств в банковские депозиты и ГЦБ                      |

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

* Фактически на дату представления заявки.

Исполнительный директор ТФ ОМС

Главный бухгалтер ТФ ОМС