Приложение 1. Указания по обеспечению целевого и рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования

Приложение 1

Указания
по обеспечению целевого и рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования

1. Общие положения

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования возложено на Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Указания по обеспечению целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, именуемые в дальнейшем "Указания", разработаны в соответствии с положениями о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования и о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденными постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-1, Положением об исполнительной дирекции Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 22.09.93 N 930, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.93 N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан и другими законодательно-нормативными актами РФ, в том числе нормативными актами, утвержденными ФФ ОМС.

В фондах обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организациях и медицинских учреждениях персональную ответственность за целевое и рациональное использование средств обязательного медицинского страхования несут их руководители.

В случае принятия органами законодательной и исполнительной власти субъектов Российской Федерации или Правлением территориального фонда ОМС решений, противоречащих действующему законодательству Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию, исполнительный директор обязан незамедлительно информировать ФФ ОМС.

2. Использование средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд осуществляет финансово-кредитную деятельность для реализации поставленных перед ним задач.

В соответствии с Положением о Федеральном фонде ОМС и во исполнение Федерального закона о бюджете Федерального фонда на соответствующий год Федеральный фонд:

1. Направляет субвенции территориальным фондам ОМС на обеспечение финансирования обязательного медицинского страхования.

Субвенции выделяются территориальным фондам ОМС при экономически обоснованной недостаточности собственных средств для финансирования программ обязательного медицинского страхования в соответствии с Положением о порядке предоставления Федеральным фондом ОМС субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации, утвержденным ФФ ОМС.

2. Осуществляет финансирование целевых программ (мероприятий) в рамках обязательного медицинского страхования, в том числе по согласованию с Министерством здравоохранения РФ участвует в укреплении материально-технической базы и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения.

Денежные средства на финансирование целевых программ (мероприятий) выделяются при экономически обоснованной их недостаточности на реализацию программ (мероприятий) у ее участников, наличии заявки на оказание финансовой поддержки за счет средств ФФ ОМС и соответствующего экспертного заключения Министерства здравоохранения РФ.

Денежные средства субвенций и средства на финансирование целевых программ (мероприятий) перечисляются Федеральным фондом на счета территориальных фондов целевым платежом или направляются на централизованную оплату медицинского оборудования, лекарственных средств, в том числе по согласованию с Министерством здравоохранения РФ.

Денежные средства, поступившие из Федерального фонда, носят строго целевой характер, используются в соответствии с назначением платежа и не могут быть направлены на содержание территориального фонда, размещение банковских депозитов и приобретение высоколиквидных государственных ценных бумаг, формирование или пополнение нормированного страхового запаса территориального фонда и т.д.

3. Осуществляет финансирование компьютеризации системы обязательного медицинского страхования.

4. Финансирует мероприятия по подготовке и переподготовке специалистов для системы обязательного медицинского страхования.

5. Осуществляет финансирование научных исследований в области обязательного медицинского страхования.

6. Финансирует проведение региональных совещаний и конференций.

7. Направляет денежные средства на содержание исполнительной дирекции Федерального фонда.

При осуществлении финансирования целевых программ (мероприятий) в рамках обязательного медицинского страхования, а также при проведении работ по заключению договоров (контрактов) на поставку продукции для обеспечения функционирования системы обязательного медицинского страхования и исполнительной дирекции Федерального фонда ОМС следует строго соблюдать требования положений Указа Президента РФ "О первоочередных мерах по предотвращению коррупции и сокращению бюджетных расходов при организации закупки продукции для государственных нужд" от 8 апреля 1997 г. N 305, приказ ФФ ОМС N 60 от 30.06.97 "О мерах по выполнению Указа Президента РФ от 08.04.97 N 305".

3. Использование средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования

Территориальный фонд осуществляет финансово-кредитную деятельность для выполнения возложенных на него задач.

В число функций территориального фонда входят аккумулирование средств на обязательное медицинское страхование, учет страховых взносов (платежей), контроль за их полным и своевременным перечислением плательщиками, а также финансирование программ обязательного медицинского страхования, осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования, контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование. Финансовые средства территориальных фондов используются для:

- осуществления финансирования обязательного медицинского страхования;

- осуществления дотирования филиалов с недостаточным объемом финансовых средств до достижения установленного на территории среднедушевого норматива;

- формирования нормированного страхового запаса;

- осуществления управленческих функций территориального фонда по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех собранных средств;

- финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению в объемах, взаимно согласованных органами управления здравоохранением и территориальными фондами ОМС.

Иные направления использования средств обязательного медицинского страхования определяются как нецелевые расходы территориального фонда ОМС.

Рациональным и эффективным использованием средств территориального фонда ОМС является такое их использование, при котором обеспечивается направление:

1. На финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования - не менее 89,0% доходов фонда по основной деятельности.

Финансирование страховых медицинских организаций (филиалов территориального фонда, выполняющих функции страховщика) осуществляется территориальными фондами ОМС по дифференцированным среднедушевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, а финансирование медицинских учреждений - путем оплаты медицинских услуг по тарифам (включающим статьи: оплата труда, начисления на заработную плату, продукты питания, медикаменты и перевязочные средства) или по финансовым нормативам.

При этом нерациональным использованием средств является такое их использование, при котором:

- на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования направляется менее 89,0% доходов фонда по основной деятельности;

- осуществление прямого финансирования территориальным фондом ОМС медицинских учреждений при наличии страховых медицинских организаций, имеющих лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием;

- включение в тариф на медицинские услуги дополнительных статей расходов сверх вышеупомянутых;

- оплата медицинских услуг без учета выполненных объемов и качества медицинской помощи, анализа использования имеющихся мощностей медицинских учреждений;

- и т.п.

2. На осуществление управленческих функций территориальных фондов, не выполняющих функцию страховщика, - до 3,0% доходов фонда по основной деятельности; выполняющих функцию страховщика - до 5,0%.

3. На формирование нормированного страхового запаса - до 8,0% доходов фонда по основной деятельности, но не более одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Направление финансовых средств территориальных фондов ОМС на осуществление его управленческих функций, формирование нормированного страхового запаса сверх рекомендованных нормативов является нерациональным.

Средства, остающиеся в распоряжении ТФ ОМС после осуществления вышеперечисленных направлений деятельности, являются временно свободными, образуемыми, в том числе и за счет части средств нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Нормированный страховой запас формируется в порядке, определенном Положением о территориальном фонде и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан. Предельный объем средств, направляемых на формирование нормированного страхового запаса, устанавливается ФФ ОМС.

В соответствии с Положениями о Федеральном и о территориальном фондах обязательного медицинского страхования временно свободные финансовые средства фондов в целях их защиты от инфляции используются для размещения в банковских депозитах и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы, полученные от размещения временно свободных финансовых средств, отражаются в составе доходов территориального фонда по основной деятельности и могут быть направлены на:

- пополнение фондов территориального фонда;

- выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу обязательного медицинского страхования;

- экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений;

- организацию мероприятий по снижению рисков заболеваний среди граждан.

Конкретный порядок использования указанных средств устанавливается правлением территориального фонда.

Направление территориальными фондами временно свободных средств в банковские депозиты и для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг в соответствии с пунктом 19 Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан требует обязательного согласования с Федеральным фондом.

Форма заявки на согласование планов размещения временно свободных средств территориального фонда ОМС в банковских депозитах и государственных ценных бумагах утверждена ФФ ОМС (приложение 3).

Территориальные фонды при осуществлении кредитной деятельности с целью обеспечения функционирования системы обязательного медицинского страхования должны соблюдать следующие требования:

- в качестве кредитных ресурсов могут использоваться только временно свободные финансовые средства фонда;

- размер средств, используемых в качестве кредитных ресурсов и банковских депозитов, в сумме не должен превышать 50% нормированного страхового запаса;

- получателем кредита (ссуды) могут выступать фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские учреждения, осуществляющие обязательное медицинское страхование;

- кредиты, как правило, должны выдаваться на краткосрочной основе.

Заключение договора на предоставление кредита (ссуды), включая контроль за целевым использованием средств кредита (ссуды) заемщиком, относится к компетенции исполнительного директора ТФ ОМС.

Предоставление кредитов (ссуд) организациям, учреждениям, не относящимся к системе обязательного медицинского страхования, является нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования.

Предоставление кредитов (ссуд) участникам системы обязательного медицинского страхования в объеме, превышающем рекомендованный Федеральным фондом норматив и на срок, свыше 3 месяцев, является нерациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.

При осуществлении финансирования целевых программ (мероприятий) в рамках обязательного медицинского страхования, а также при проведении работ по заключению договоров (контрактов) на поставку продукции для обеспечения функционирования системы обязательного медицинского страхования и исполнительной дирекции территориального фонда ОМС следует строго соблюдать требования положений Указа Президента РФ "О первоочередных мерах по предотвращению коррупции и сокращению бюджетных расходов при организации закупки продукции для государственных нужд" от 8 апреля 1997 г. N 305, приказ ФФ ОМС N 60 от 30.06.97 "О мерах по выполнению Указа Президента РФ от 08.04.97 N 305".

4. Использование средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями

В соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, их основной задачей является проведение обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой и договорами обязательного медицинского страхования, осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг.

Средства обязательного медицинского страхования, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенными страховой медицинской организацией договорами, носят целевой характер и используются на:

1. Оплату медицинских услуг.

2. Формирование резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.

3. Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

При этом страховые резервы страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию формируются из полученных средств в порядке и на условиях, устанавливаемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования.

4. Оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на оплату труда работников медицинских страховых организаций по нормативам, установленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Состав и норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию определяются территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными Федеральным фондом ОМС 13.01.95 N 1-42.

5. Оплату прочих расходов, в том числе связанных с инвестированием средств резервов.

При этом полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом.

Иные направления использования средств обязательного медицинского страхования, кроме вышеперечисленных, использование средств сформированных резервов не по назначению, определенному нормативными актами, утвержденными Федеральным фондом ОМС, предоставление кредитов (ссуд) организациям, не относящимся к системе обязательного медицинского страхования, а также превышение страховыми медицинскими организациями норматива расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, установленному в договоре о финансировании ОМС, по итогам года являются нецелевыми расходами страховой медицинской организации.

Нерациональным использованием средств является такое их использование страховой медицинской организацией, при котором:

- расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию превышают 4,0% от средств, поступивших в страховые медицинские организации от территориального фонда;

- формирование резервов при наличии задолженности перед медицинскими учреждениями за медицинские услуги;

- наличие остатка денежных средств на счетах страховой медицинской организации с учетом сформированных резервов свыше 12,0% от средств, поступивших в страховые медицинские организации от территориального фонда. При расчете остатка денежных средств страховой медицинской организации исключаются средства, предназначенные на ведение дела и средства, поступившие от территориального фонда ОМС на оплату медицинских услуг в периоде, следующем за отчетным.

5. Использование средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранением и фондами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан и оказанных застрахованным гражданам в пределах территории субъекта Российской Федерации, где они проживают, определяются территориальными правилами обязательного медицинского страхования, разработанными в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом ОМС, и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации.

Финансирование медицинских учреждений осуществляется в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи по согласованным тарифам. Тарифы на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования устанавливаются на основе единых методических подходов, определенных положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливаются территориальными правилами обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения ведут учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют территориальным фондам (СМО) сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

Расчеты с медицинскими учреждениями производятся путем оплаты их счетов. Порядок зачисления средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях согласно телеграмме Министерства финансов РФ, Государственной налоговой службы РФ, Центрального банка РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.11.93 N 12-3-4/ВЗ-6-15/375/233-93/01-208 предусматривает, что средства обязательного медицинского страхования, поступающие в медицинские учреждения, зачисляются на лицевые счета соответствующих текущих счетов "Суммы по поручениям" N 141-142 и расходуются по целевому назначению. Указанные счета действуют до их отмены.

Во исполнение функции контроля за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан, в соответствии с совместным письмом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ и ФФ ОМС от 24.01.96 N 2510/250-96-20/295/21-и "Об обеспечении контроля за использованием средств ОМС в медицинских учреждениях" Федеральный и территориальные фонды осуществляют в медицинских учреждениях контрольные проверки использования средств обязательного медицинского страхования.

ГАРАНТ:

См. инструкцию о порядке проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС, утвержденную приказом Федерального фонда ОМС от 17 декабря 1998 г. N 100

Кроме того, указанным письмом не допускается перечисление средств обязательного медицинского страхования в медицинские учреждения в случае отсутствия текущих счетов "Суммы по поручениям" N 141-142.

Нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями является:

- направление средств обязательного медицинского страхования на оплату видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских и иных услуг в системе обязательного медицинского страхования;

- направление средств обязательного медицинского страхования на финансирование видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования;

- использование средств не по назначению, содержащемуся в платежном поручении (указании) территориального (Федерального) фонда, страховой медицинской организации о направлении средств медицинскому учреждению;

- расходование средств обязательного медицинского страхования сверх норм, установленных соответствующими министерствами (ведомствами) Российской Федерации.

При проведении работ по заключению договоров (контрактов) на поставку лекарственных, перевязочных средств, продуктов питания, медицинского оборудования за счет средств обязательного медицинского страхования с целью обеспечения функционирования медицинского учреждения следует строго соблюдать требования положений Указа Президента РФ "О первоочередных мерах по предотвращению коррупции и сокращению бюджетных расходов при организации закупки продукции для государственных нужд" от 8 апреля 1997 г. N 305.

6. Организация работы по обеспечению целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования

Во исполнение задач, возложенных на Федеральный фонд ОМС, и в соответствии с Положением о Федеральном фонде при осуществлении финансовых взаимоотношений в системе обязательного медицинского страхования определение особенностей "целевого и рационального" использования средств при отнесении расходов к целевым и рациональным относится к компетенции Федерального фонда ОМС.

Федеральный фонд разрабатывает и утверждает необходимые нормативные акты по обеспечению целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, проверяет их исполнение, а также контролирует использование финансовых средств системы обязательного медицинского страхования.

С целью исполнения контрольной функции Федеральный фонд осуществляет проверки расходования средств обязательного медицинского страхования в территориальных фондах, страховых медицинских организациях, медицинских учреждениях. В случае установления фактов нецелевого использования территориальными фондами, медицинскими учреждениями средств, поступивших от Федерального фонда, принимаются соответствующие меры по их возврату.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования в субъекте РФ. Во исполнение этой функции фонд обязан осуществлять комплексные и тематические проверки обеспечения целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

Контроль за деятельностью территориального фонда, в том числе за работой по обеспечению целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, осуществляет ревизионная комиссия.

Проверки использования средств обязательного медицинского страхования в филиалах территориальных фондов, страховых медицинских организациях и медицинских учреждениях проводятся специалистами контрольно-ревизионных подразделений с участием работников других структурных подразделений фонда. При осуществлении проверок специалисты руководствуются соответствующими законодательно-нормативными актами, а также настоящими Указаниями.

При выявлении случаев нецелевого или нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией территориальный фонд принимает меры по их восстановлению за счет собственных средств страховой медицинской организации, а также вправе досрочно расторгнуть договор о финансировании обязательного медицинского страхования и обратиться в Департамент страхового надзора Минфина РФ о прекращении действия лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

В аналогичном порядке рекомендуется проводить работу по контролю за использованием средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях.

Начальник Экономического управления Федерального фонда ОМС

С.М.Горячев