Приложение N 4. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 4

к приказу Министерства

сельского хозяйства

Республики Башкортостан

от 15 ноября 2013 г. N 329

                                         Министерство сельского хозяйства

                                                  Республики Башкортостан

                              Заявление

                     на предоставление субсидии

_________________________________________________________________________

         (Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,

_________________________________________________________________________

               муниципального района (городского округа))

просит предоставить субсидию в рамках __________________________________*

Наименование, соответствующее наименованию открытого расчетного счета в кредитной организации
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес
Контактный телефон (факс)
ИНН/КПП
Наименование кредитной организации
Расчетный счет
Корреспондирующий счет кредитной организации
БИК кредитной организации
ОКАТО
Адрес электронной почты

   * Указывается наименование ведомственной целевой программы

   Подтверждаю, что

- в отношении _________________________________________не принято решение

      (Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

суда об открытии конкурсного производства, и ____________________________

_________________________________________________________________________

          (Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

не находится в процессе ликвидации;

- согласен на осуществление Министерством сельского хозяйства  Республики

   Башкортостан и органами государственного  (муниципального) финансового

контроля проверок соблюдении ____________________________________________

                                           (Наименование

________________________________________________ условий, целей и порядка

  сельскохозяйственного товаропроизводителя)

предоставления субсидии.

 Руководитель       ______________________ ______________________________

                          (Подпись)              (Расшифровка подписи)

 Главный бухгалтер  ______________________ ______________________________

                          (Подпись)              (Расшифровка подписи)

 М.П. "__" __________________ 201__ г.

                                                        Вх. N ___________

                                               "__" __________ 201__ года