Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального района Уфимский район Республики Башкортостан от 15 апреля 2016 г. N 325 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной

услуги "Выдача разрешения на

установку и эксплуатацию

рекламной конструкции

на территории муниципального района

Уфимский район Республики Башкортостан"

(с изменениями от 15 апреля 2016 г.)

                                                        Образец заявления

                                                      Главе Администрации

                                                    муниципального района

                                                           Уфимский район

                                                  Республики Башкортостан

                                        _________________________________

                                                 (наименование заявителя)

                                        _________________________________

                                        (адрес заявителя, номер телефона)

                                Заявление

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Данные о заявителе:

Наименование ____________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Телефон/факс/E-mail _____________________________________________________

Данные о рекламной конструкции:

Предполагаемое место установки __________________________________________

Тип конструкции _________________________________________________________

Вид конструкции _________________________________________________________

Размеры информационного поля ____________________________________________

Площадь информационного поля ____________________________________________

* Сведения о собственнике(ах) объекта на котором будет размещаться

рекламная конструкция ___________________________________________________

Сведения о форме и способе получения результата муниципальной услуги:

(выдать  лично в форме документа на бумажном носителе;  направить в форме

документа на бумажном носителе почтовым отправлением)

Приложение: пакет документов, необходимых для предоставления услуги.

_____________________________________ ___________ _______________________

             (должность)               (подпись)   (расшифровка подписи)

     *  В  случае  размещения  рекламы  на строящемся объекте указываются

сведения документа, подтверждающего разрешение на строительство.