Приложение N 3. Заявление о выдаче акта приемочной комиссии, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Согласование переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения

на территории муниципального района

Уфимский район Республики Башкортостан"

                                Заявление

      о выдаче акта приемочной комиссии, подтверждающего завершение

         переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

                                    В Администрацию муниципального района

                                   Уфимский район Республики Башкортостан

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии), д/юр. лица - должность)

                                   ______________________________________

                                      (адрес, паспорт, тел., д/юр. лица -

                                                               реквизиты)

     Прошу  подготовить  и утвердить акт приемочной комиссии по приемке в

эксплуатацию жилого (нежилого) помещения по адресу: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

после  переустройства  и  (или)  перепланировки  или  перевода  (если для

обеспечения  использования  помещения  в  качестве  жилого  или  нежилого

требуется  проведение переустройства  и (или) перепланировки и (или) иных

работ)   согласно    прилагаемому   проекту   (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

          (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

           на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

             (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     Я, ________________________________________________________________,

даю   согласие  об  уведомлении   меня  по  средствам  телефонной   связи

о  готовности  решения  о  согласовании  либо  об  отказе  в согласовании

переустройства и (или)  перепланировки жилого помещения.  Даю согласие на

обработку моих персональных данных.

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя)