Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Согласование переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения

на территории муниципального района

Уфимский район Республики Башкортостан"

                                    В Администрацию муниципального района

                                   Уфимский район Республики Башкортостан

                                    от __________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии), д/юр. лица - должность)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (адрес, паспорт, тел., д/юр. лица -

                                                               реквизиты)

                                Заявление

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_________________________________________________________________________

          жилого помещения, либо собственники жилого помещения,

_________________________________________________________________________

     находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

_________________________________________________________________________

       если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

_________________________________________________________________________

            в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц

указываются:  наименование,  организационно-правовая  форума, адрес места

нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                             нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                                (права собственности,

_________________________________________________________________________

            договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому проекту (проектной  документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _____________

20____ г. по "____" ____________ 20____ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ до ____ часов

_______ дни

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "____" _____________ 20____ г.

N ______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись<*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

           (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                           на переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________ на ________ листах;

    перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

     подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на ___________ листах;

_____________________________________________________ на ________ листах;

_____________________________________________________ на ________ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ___________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ___________ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ___________ листах;

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя)

     <*>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Я, ________________________________________________________________,

даю  согласие  об  уведомлении  меня  по  средствам  телефонной  связи  о

готовности   решения  о  согласовании   либо  об  отказе  в  согласовании

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Документы представлены на приеме "____" ____________ _____ года

Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________