Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 28 октября 2016 г. N 3113-Д "О порядке организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Республики Башкортостан за счет средств обязательного медицинского страхования"
- Приложение N 1. Порядок организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Республики Башкортостан за счет средств обязательного медицинского страхования
- Приложение N 6. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
Приложение N 6. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
Приложение N 6
к Порядку оказания медицинской
помощи при лечении бесплодия
с применением вспомогательных
репродуктивных технологий
гражданам Российской Федерации,
проживающим на территории
Республики Башкортостан
за счет средств обязательного
медицинского страхования
Направление
для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
____________________________ от "__" ___________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)
___________________ __________________ _____________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
_______________________________________ _________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
_________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
_________________________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, выдавшего направление)
_________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
________________________________ _____________________________________
(Ф.И.О. должностного лица) М.П. (должность)