Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Организация предоставления

дополнительного образования детям"

                                                        Директору МОУ ДОД

                                  _______________________________________

                                          (наименование учреждения

                                      дополнительного образования детей)

                                  _______________________________________

                                              (ФИО руководителя)

                                  _______________________________________

                               (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                   Заявление

     Прошу принять в число обучающихся __________________________________

     моего сына (дочь):

     Ф.И.О. (ребенка) ___________________________________________________

     Год, месяц, число рождения__________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Для занятий в объединении __________________________________________

     Медицинских  противопоказаний  для  данного  вида занятий нет, о чем

свидетельствует представленная мной медицинская справка.

     Сведения о родителях:

     Отец:

     ФИО ________________________________________________________________

     Место работы _______________________________________________________

     Телефон домашний __________________ служебный ______________________

     Мать:

     ФИО ________________________________________________________________

     Место работы _______________________________________________________

     Телефон домашний __________ служебный ______________________________

     С  Уставом  учреждения,  условиями  приема  и обучения, лицензией на

право   образовательной  деятельности,  Правилами  внутреннего  трудового

распорядка ознакомлен(а).

     В  случае  невозможности  посещения  занятий  (по  болезни, семейным

обстоятельствам  и  др.) обязуюсь предупредить педагога или администрацию

учреждения.

Подпись               Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.