Приложение N 1. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение N 1

к правилам работы пользователей

в читальном зале архивного отдела

    Архивный отдел Администрации муниципального района Уфимский район

                           Республики Башкортостан

Дело пользователя N ___________

            Анкета пользователя, работающего в читальном зале

     Фамилия ______________________________________________________

     Имя_________________ Отчество _________________________________

     Год рождения __________________ Гражданство ______________________

     Место работы (учебы), должность ____________________________________

     ____________________________________________________________________

     (полное название учреждения, почтовый и электронный адрес, телефон)

     Образование, ученая степень, звание ______________________________

     Основание для проведения исследования ___________________________

     Название темы, хронологические рамки _____________________________

     Цель работы ____________________________________________________

     Адрес регистрации, _______________________________________________

     Контактный телефон ____________________________________________

     Серия и номер паспорта, кем выдан ______________________________

     Обязательство-соглашение

     Я, ________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     ознакомлен    с    действующими  Правилами  работы  пользователей  в

читальном  зале  архивного  отдела  Администрации городского округа город

Кумертау  Республики  Башкортостан  и  обязуюсь  их выполнять. Согласен с

автоматизированной  обработкой, передачей и хранением данных, указанных в

анкете.  Обязуюсь  соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей

мне    известной  информации,  использование  и  распространение  которой

ограничивается согласно законодательству Российской Федерации.

______________________________________   ________________________________

                подпись                                 дата

Ведущий специалист

архивного отдела      ________________   ________________________________

                          подпись                расшифровка подписи