Приложение N 1. Заявка выездной формы оказания психологической помощи специалистами МБУ Молодежный центр муниципального района Уфимский район Республики Башкортостан

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Оказание социально-психологической

помощи детям, подросткам,

молодежи и членам их семей"

                                 Заявка

      выездной формы оказания психологической помощи специалистами

        МБУ Молодежный центр муниципального района Уфимский район

                         Республики Башкортостан

1. Наименование организации / учреждения ________________________________

2. Дата "___" ______________ 20___ г.

3. Время _________________________

4. Место проведения _____________________________________________________

5. Цель мероприятия _____________________________________________________

6. Категория участников _________________________________________________

7. Количество человек _________________

8. Дата "___" ______________ 20___ г. Подпись ___________

                                 Заявка

      групповой формы оказания психологической помощи специалистами

        МБУ Молодежный центр муниципального района Уфимский район

                         Республики Башкортостан

1. Наименование организации / учреждения ________________________________

2. Дата "___" ______________ 20___ г.

3. Время _________________________

4. Место проведения _____________________________________________________

5. Цель мероприятия _____________________________________________________

6. Категория участников _________________________________________________

7. Количество человек _________________

8. Качество выполненной работы __________________________________________

9. Дата "___" ______________ 20___ г. Подпись _________

                                  Отзыв

по заявкам _____________________ формы оказания социально-психологической

     помощи специалистами МБУ Молодежный центр муниципального района

                 Уфимский район Республики Башкортостан

1. Наименование организации / учреждения ________________________________

2. Дата "___" ______________ 20___ г.

3. Время _________________________

4. Место проведения _____________________________________________________

5. Цель мероприятия _____________________________________________________

6. Категория участников _________________________________________________

7. Количество человек _________________

8. Качество выполненной работы __________________________________________

9. Дата "___" ______________ 20___ г. Подпись _________

                            Расписка-согласие

     Я, _____________________________________ являюсь несовершеннолетнего

      (отцом, матерью, законным представителем)

                (подчеркнуть нужное)

___________________________________________________________, проживающего

по адресу: _____________________________________________________________,

даю  свое  согласие  на  проведение  специалистом  МБУ  Молодежный  центр

муниципального    района   Уфимский    район   Республики    Башкортостан

социально-психологической     работы     (диагностики,    индивидуального

консультирования, коррекции и т.п.)

Дата "___" ______________ 20___ г. Подпись _____________