Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Организация предоставления общедоступного

бесплатного дошкольного образования"

                                                        Начальнику Отдела

                                                образования администрации

                                                    муниципального района

                                                        Уфимский район РБ

                                      Гуссамовой Г.Р.____________________

                                         (Ф.И.О. руководителя Управления)

                                         ________________________________

                               (Ф.И.О родителя (законного представителя))

                                      проживающего по адресу: ___________

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                Заявление

     Прошу выдать путевку для ребенка _________________________

     ________________________________________________________

                  (Ф.И.О ребенка, дата рождения)

     в муниципальное дошкольное образовательное учреждение ___________

     ___________________________________________________________

     Дополнительно сообщаю:

     Работаю, учусь __________________________________________

                            (место работы, учебы, телефон)

     _________________________________________________________

     Не  работаю,  состою  в  Центре  занятости  населения  (подчеркнуть)

______________

     _____________________________________________________

     Ф.И.О., место работы отца (матери), телефон

     ____________________________________________________

     ___________________________________________________

     Являюсь одиноким родителем __________________________

     _________________________________________________

                (N и дата выдачи документа)

     Являюсь законным представителем ребенка ______________________

     __________________________________________________

                   (N и дата выдачи документа)

     Многодетная семья _________________________________

     _______________________________________________

     Инвалид (родитель-инвалид I, II группы, ребенок-инвалид) ___________

     ___________________________________________________

                  (N и дата выдачи документа)

     Наличие  прав  на  внеочередное,  первоочередное  получение  путевки

_________________________________________________________________

               (категория, N и дата выдачи документа)

     Дата                                 Подпись

     К заявлению прилагаю:

     Свидетельство о рождении ребенка.

     Документы  (справки,  копии  свидетельств),  подтверждающие льготное

предоставление путевки

Достоверность указанных мною данных   ________________________________

подтверждаю

                                               (дата, подпись)