Приложение. Заявление кандидата в члены Общественного совета при администрации городского округа город Агидель Республики Башкортостан

Приложение

к Положению об

общественном совете

при администрации

городского округа город Агидель

Республики Башкортостан

                          В администрацию городского округа город Агидель

                                                  Республики Башкортостан

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                                  (ФИО)

     прошу  Вас  зарегистрировать  меня  в  качестве  кандидата  в  члены

Общественного  совета  при  администрации городского округа город Агидель

Республики Башкортостан

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, инициалы)

     родился(ась) _______________________________________________________

                                (дата, месяц, год рождения)

     ___________________________________________________________________,

     (место    рождения  (село,  деревня,  город,  район,  область,  край

                               республика))

     имею ___________________________________________________ образование

         (высшее, среднее специальное (техническое), среднее)

     1. _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     3. ________________________________________________________________,

     (когда,  какие учебные заведения окончены, специальность по диплому,

                        квалификация по диплому)

     ученую степень, ученое звание _____________________________________,

                                     (когда присвоены, номера дипломов)

     Работаю (служу, учусь) ____________________________________________

     ____________________________________________________________________

                  (должность, место работы, род занятий)

     Опыт работы в общественной сфере

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     Значимые заслуги перед городом _____________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Проживаю по адресу: ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

         (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

     Паспорт (документ, удостоверяющий личность) ________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

     Контактные телефоны _______________________________________________.

     Дополнительная информация о себе:

     ____________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     "__" ________ 201__ года _________ /_______________________________/

               (дата)         (подпись)          (расшифровка)