Приложение N 2. Заявление родителя (законного представителя) для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 2

к Административному регламенту

муниципальной услуги

"Организация предоставления общедоступного

и бесплатного дошкольного образования"

                                 Образец                                 

               заявления родителя (законного представителя)

                  для предоставления муниципальной услуги

                                                               Начальнику

                                      Муниципального казенного учреждения

                                         "Отдел образования администрации

                                      городского округа город Стерлитамак

                                                 Республики Башкортостан"

                                                          М.В. Григорьеву

                                      родителя __________________________

                                     ___________________________________,

                                                                 (Ф.И.О.)

                                     проживающего по адресу _____________

                                     ___________________________________,

                                     домашний телефон ___________________

                                     сотовый телефон ____________________

                           Заявление N ________(1).

Прошу Вас поставить (перевести) моего ребенка ___________________________

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

дата рождения ребенка

на очередь в дошкольное образовательное учреждение N ________________(2).

Место работы родителей (законных представителей):

мама _________________________________________________________________(3)

папа _________________________________________________________________(4)

Имеющиеся льготы _______________________________________________________.

Согласен   на  сбор,   систематизацию,  хранение  и  передачу   следующих

персональных   данных:  фамилия,  имя,  отчество,  регистрация  по  месту

проживания. Также  даю  согласие  на  сбор,  систематизацию,  хранение  и

передачу  персональных  данных  о  своем  несовершеннолетнем(их)  ребенке

(детях): фамилия,  имя,  отчество, регистрация  по  месту  проживания. Не

возражаю против проверки представленных мною данных.

За достоверность информации указанной в заявлении  ответственность  несет

заявитель.

Подпись                                                              Дата

(1) Заполняется специалистом МУ "Отдел образования" г. Стерлитамак

(2) Указать одно дошкольное образовательное учреждение, которому  отдаете

предпочтение

(3) Указать место работы мамы

(4) Указать место работы папы