Приложение N 1. Форма заявления на получение разрешения на производство работ

Приложение N 1

к Правилам благоустройства городского поселения

город Белорецк муниципального района

Белорецкий район Республики Башкортостан

     Форма заявления на получение разрешения на производство работ

                                                          В администрацию

                                                     городского поселения

                                                           город Белорецк

                                                    муниципального района

                                                         Белорецкий район

                                                  Республики Башкортостан

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, ИП - производителя работ)

     просит  выдать  разрешение на производство земляных работ, связанных

с выполнением работ по:

     ____________________________________________________________________

                       (наименование, вид работ)

     ____________________________________________________________________

                       (место производства работ)

начало работ "____" __________ 20____ г. окончание работ "____" _________

20____ г.

     к заявлению прилагается:

     копия лицензии на осуществление деятельности;

     проект    на    строительство    (реконструкцию,    ремонт)  объекта

согласованный  с  отделом  архитектуры и градостроительства администрации

муниципального района Белорецкий район РБ;

     документы на земельный участок;

     график    организации    работ   с  указанием  сроков  выполнения  и

ответственных исполнителей;

     лист    согласования   с  предприятиями  и  организациями,  имеющими

подземные коммуникации.

Руководитель                    ________________ ________________________

(индивидуальный предприниматель)    (подпись)           (Ф. И. О.)

"____" __________ 20____ г.