Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1

к Порядку проведения конкурсного

отбора социально ориентированных

некоммерческих организаций Республики

Башкортостан в целях предоставления

им субсидий из бюджета Республики

Башкортостан на возмещение или

на финансовое обеспечение затрат

по реализации общественно

значимых программ

                                        _________________________________

                                                  (дата, исходящий номер)

                                                    В конкурсную комиссию

                                      по отбору социально ориентированных

                                               некоммерческих организаций

                                          Республики Башкортостан в целях

                                    предоставления им субсидий из бюджета

                                    Республики Башкортостан на возмещение

                                     или на финансовое обеспечение затрат

                                                по реализации общественно

                                                        значимых программ

                  Заявка на участие в конкурсном отборе

_________________________________________________________________________

             (полное наименование социально ориентированной

                       некоммерческой организации)

     1.  Ознакомившись с Порядком проведения конкурсного отбора социально

ориентированных  некоммерческих  организаций  Республики  Башкортостан  в

целях  предоставления  им  субсидий из бюджета Республики Башкортостан на

возмещение    или    на   финансовое  обеспечение  затрат  по  реализации

общественно значимых программ (далее - Порядок), ________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

(далее - претендент)  сообщает  о  согласии  участвовать  в  конкурсе  на

условиях, определенных Порядком, и направляет настоящую заявку.

     2. Претендент просит предоставить субсидию в размере (______________

____________________________________________________________) рублей

                      (сумма прописью)

на достижение следующей# целей: _________________________________________

______________________________________________ при реализации общественно

значимой программы ______________________________________________________

и сообщает следующую информацию:

N п/п	Наименование показателя	Сведения
1	2	3
1	Полное наименование претендента (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2	Дата регистрации претендента
3	Организационно-правовая форма претендента (согласно свидетельству о регистрации)
4	Вышестоящая организация (если имеется)
5	Юридический адрес
	Фактический адрес
6	Телефон, факс
	e-mail
	адрес Интернет-сайта претендента
7	Фамилия, имя, отчество руководителя претендента
8	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера претендента
9	Реквизиты претендента:
	ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	юридический адрес банка
10	Основные направления деятельности (не более 3)
11	Количество сотрудников
12	Доходы претендента за последний год, рубли
13	Источники доходов претендента (отметить долю каждого источника), %:
	взносы учредителей, членов
	собственная хозяйственная деятельность
	спонсорские поступления от российских коммерческих организаций
	трансферты от других российских некоммерческих организаций
	финансирование из средств федерального бюджета
	финансирование из бюджетных источников Российской Федерации
	финансирование из местных (муниципальных) бюджетов
	другое (указать, что именно)
14	Материалы о деятельности претендента, размещенные в средствах массовой информации (в прессе, на телевидении, радио), сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)

     3.  В  случае  принятия решения о предоставлении субсидии претендент

берет  на  себя  обязательство выполнять условия предоставления субсидии,

определенные  Порядком,  договором  о предоставлении субсидии и настоящей

заявкой.

     4. Настоящей заявкой претендент подтверждает, что:

     является  социально  ориентированной  некоммерческой  организацией в

соответствии с учредительными документами;

     не    является    государственным   или  муниципальным  учреждением,

политической  партией,  ее  региональным  отделением  и  иным структурным

подразделением;

     не  имеет  неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов,  сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     не имеет в составе учредителей организации политической партии;

     не  имеет  в уставе организации упоминания наименования политической

партии;

     не  имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет Республики

Башкортостан  субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе

в    соответствии    с   иными  правовыми  актами,  и  иной  просроченной

задолженности перед бюджетом Республики Башкортостан;

     не находится в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства;

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим  лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия

иностранных    юридических   лиц,  местом  регистрации  которых  являются

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     не  является  получателем средств из бюджета Республики Башкортостан

на цели, указанные в пункте 2 настоящей заявки.

     5.  Настоящим  претендент гарантирует достоверность представленных в

заявке  и  прилагаемых  к  ней  документах  сведений и подтверждает право

организатора    конкурсного    отбора   запрашивать  у  претендента  и  в

уполномоченных  органах  государственной  власти  информацию,  уточняющую

представленные сведения.

     Приложение: документы согласно пункту 7 Порядка.

Дата подачи: "___" ____________ 20__ г.

Руководитель         ________________ /_____________________/

                         (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер    ________________ /______________________

                         (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.