Приложение N 2. Заявление о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение N 2

к Административному регламенту

"Принятие на учет граждан в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

                                    Главе администрации городского округа

                                                        город Стерлитамак

                                                             А.Н. Изотову

                                от ______________________________________

                                  _______________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                паспорт _________________________________

                                _________________________________________

                               _________________________________________,

                                    проживающего (проживающей) по адресу:

                              г. Стерлитамак, ___________________________

                               _________________________________________,

                                Телефон _________________________________

                                Моб. ____________________________________

                                Заявление                                 

         о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

         помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Прошу принять меня с семьей из _____________________ человек;

на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении из жилищного фонда

(нужное подчеркнуть).

Члены семьи:

Супруг (супруга)   ______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные: ______________________________________________________

                  (серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего

_________________________________________________________________________

паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

Дети:

1) ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): _____________________________________

                                     (серия и номер, наименование органа,

_________________________________________________________________________

выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован   (зарегистрирована) по адресу: _________________________

_______________________________________________________________________ ;

           ______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):  ____________________________________

                                     (серия и номер, наименование органа,

выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

_________________________________________________________________________

(серия, номер, наименование органа,

_________________________________________________________________________

выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован                         по                        адресу:

_________________________________________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

1) ______________________________________________________________________

   (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные: ______________________________________________________

                  (серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего

_________________________________________________________________________

паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ___________________________

_______________________________________________________________________ ;

2) ______________________________________________________________________

    (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные: ______________________________________________________

                  (серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего

_______________________________________________________________________ ;

паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ___________________________

_______________________________________________________________________ .

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние пять лет я и

члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть):

если производили, то какие именно: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я и члены  моей  семьи  даем  согласие  на  проверку    указанных  в

заявлении  сведений   и   на   запрос   необходимых   для    рассмотрения

заявления документов.

     Я и члены моей семьи  предупреждены, что  в  случае принятия нас  на

учет мы будем обязаны при изменении  указанных  в  заявлении  сведений  в

десятидневный  срок  информировать  о  них  в   письменной форме жилищные

органы по месту учета.

     Я и  члены  моей  семьи  предупреждены,  что  в   случае   выявления

сведений, не  соответствующих  указанным  в  заявлении   и    приложенных

документах, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с

учета в установленном законом порядке.

Подпись заявителя:

__________________________________________               _______________

        (фамилия, имя, отчество)                            (подпись)

"____" _____________________ 20___ года

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2. ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3. ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4. ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5. ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6. ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7. ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8. ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9. ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

   Дата принятия заявления " ________ " ____________ 20 _______ года

Заявителю выдана расписка  в  получении  заявления  и  прилагаемых  копий

документов.

______________________     ________________       ________________________

     (должность)               (подпись)         (фамилия, имя, отчество)