Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на установку

и эксплуатацию рекламной конструкции

на территории муниципального района

Туймазинский район

Республики Башкортостан"

                                Главе Администрации муниципального района

                               Туймазинский район Республики Башкортостан

                                                           А.Р. Суфиянову

     Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                     рекламной конструкции

     Прошу  Вас  выдать  разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции, расположенной по адресу: ___________________________________

________________________________________________________________________,

прикрепленной     к    (зданию,     принадлежащему     мне    на    праве

собственности/многоквартирному           дому/отдельно           стоящему

зданию/расположенной на земельном участке и т. д.), эскиз прилагаю.

                           Сведения о заявителе

ИНН

     Заявитель __________________________________________________________

     Адрес (юридический): _______________________________________________

     Адрес (место нахождения): __________________________________________

     Адрес для направления корреспонденции: _____________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Телефон/факс: ______________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя (полностью): ___________________________________

     Должность руководителя: ____________________________________________

     Сведения о месте установки и технических параметрах рекламной

                              конструкции

     Адрес места установки рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

                         (район города, улица, дом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Тип рекламной конструкции: _________________________________________

     Размеры информационного поля рекламной конструкции: ________________

     Площадь информационного поля рекламной конструкции: ________________

     Размеры конструкции: _______________________________________________

                           (заполняется в случае расхождения с размерами

                                по площади информационного поля)

     Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества - места

присоединения рекламной конструкции: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты документа,  подтверждающего оплату государственной пошлины

за выдачу разрешения на установку рекламной конструкции* ________________

__________________________________________________________

     Подпись заявителя __________________________________________________

                                     (подпись) М.П. (И.О. Фамилия)

                       Оборотная сторона заявления

     Опись документов, прилагаемых к заявлению*:

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Количество листов в документе

Подпись заявителя _______________________________________________________

                              (подпись) М.П. (И.О. Фамилия)