Приложение N 2. Заявка о передаче муниципального имущества

Приложение N 2

к Административному регламенту

"Предоставление муниципального движимого

имущества, инженерной инфраструктуры,

находящихся в муниципальной собственности

городского округа город Стерлитамак

Республики Башкортостан, в аренду,

безвозмездное пользование,

доверительное управление"

                                   Заявка                                

                     о передаче муниципального имущества

в _______________________________________________________________________

                              вид пользования

Заявитель: ______________________________________________________________

                      наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

Юридический адрес заявителя:

Индекс ___________________ Населенный пункт _____________________________

Улица ____________________ Дом ___________ Корпус _______ Квартира ______

Телефон ______________________ Телефакс _________________________________

Учредительные документы: ________ утвержден _____________________________

                             устав, положение

_______________________________________________ "____"___________ ____ г.

                                       кем

и зарегистрирован________________________________________________________

                                       кем

постановлением N _________________ от "____" _____________ ___________ г.

Расчетный счет заявителя N ______________________________________________

номер расчетного счета

в _______________________________________________________________________

наименование банка

Корр. счет ___________________________ БИК ______________________________

ИНН ________________ ОКПО _____________________ ОКОНХ ___________________

Организационно-правовая форма заявителя _________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять решение о предоставлении в ________________________________

муниципального имущества, расположенного по адресу (см.  приложения  N 1,

2, 3 к заявке):

населенный пункт __________________________ район _______________________

квартал ______________ улица ______________ дом _______ корпус __________

на срок _________________________________________________________________

для использования в целях _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                             указать назначение

Заявитель _______________________________________________________________

                     должность, ФИО руководителя подпись

"____" ___________ 20___ г.

М.П.