Приложение N 2. Заявление о признании малоимущим в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Признание гражданина малоимущим

в целях принятия на учет нуждающихся

в жилых помещениях, предоставляемых

по договорам социального найма"

                                                      Главе администрации

                                      городского округа город Стерлитамак

                                                  Республики Башкортостан

                                                             А.Н. Изотову

                                     от _________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                        _________________________________

                                       адрес: ___________________________

                                        _________________________________

                                    раб./дом. тел. ______________________

                                 Заявление

        о признании малоимущим в целях принятия на учет в качестве

                      нуждающихся в жилых помещениях

Прошу признать меня и мою семью, состоящую из ______ человек, малоимущими

в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в  жилых  помещениях   по

договору социального найма.

Проживаю с составом семьи из ____ человек в _____________________________

________________________ (указать место проживания и параметры квартиры).

Сведения о составе семьи:

N п/п	Ф.И.О. гражданина-заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	Место работы (учебы)
1
2
3
4
5
6

Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу:

N п/п	Ф.И.О. гражданина-заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	Место работы	Паспортные данные	Всего человек зарегистрировано по месту жительства
1
2
3

Я   и   члены   моей   семьи  имеем  на  праве  собственности   следующее

налогооблагаемое имущество и доход.

Сведения об имуществе.

                         1. Недвижимое имущество                         

N п/п	Вид и наименование имущества	Площадь	Доля	На кого зарегистрировано право собственности	Местонахождение имущества (адрес)	Основания приобретения, реквизиты дата, номер
1	Жилые дома
	1.
	2.
2	Квартиры
	1.
	2.
3	Иное недвижимое имущество
	1.
	2.

                           2. Транспортные средства

N п/п	Марка транспортного средства	Год выпуска	Модель	Государственный регистрационный номер

                            3. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (в рублях)
1.	Доход по основному месту работы
2.	Иные доходы (указать вид дохода)
	1.
	2.
3.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4	Доход от ценных бумаг и долей в коммерческих организациях

     Другие сведения ____________________________________________________

     Мы,    нижеподписавшиеся,   подтверждаем,  что  вся  предоставленная

информация о доходах и имуществе является полной и точной.

     Я  и  члены  моей  семьи  согласны  на запрос и проверку необходимой

информации о наших доходах и имуществе у третьих лиц.

     Я  и  члены  моей  семьи предупреждены, что в случае принятия нас на

учет  нуждающихся  в  жилых  помещениях  мы  будем  обязаны при изменении

указанных  в  заявлении  сведений  в  месячный срок информировать о них в

письменной  форме  жилищные  органы  по  месту  принятия на учет граждан,

нуждающихся в жилых помещениях.

     Я   и  члены  моей  семьи  предупреждены,  что  в  случае  выявления

сведений,    не    соответствующих  указанным  в  заявлении,  послуживших

основанием  для  принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном

законом порядке.

     Я  и  члены  моей  семьи предупреждены, что ежегодно с 1 января по 1

апреля  орган  местного  самоуправления проводит перерегистрацию граждан,

состоящих  на  учете  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях. При

необходимости  в  ходе  перерегистрации  дополнительно проверяют жилищные

условия очередников.

     Для  прохождения  перерегистрации  я  и  члены  моей семьи обязуемся

ежегодно    предоставлять   в  орган  местного  самоуправления  сведения,

подтверждающие    статус   нуждающихся  в  жилом  помещении  по  договору

социального найма.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10. _____________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Подпись заявителя "______" _________________________ г.