Приложение. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Республики Башкортостан от 24 декабря 2012 г. N 625-з в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Закону Республики Башкортостан
"О местном референдуме
в Республике Башкортостан"
(с изменениями от 1 марта 2012 г.)

                  Подписной лист местного референдума                    

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования)

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

местного референдума по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

                 (вопрос (вопросы) местного референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

      Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                  адрес места жительства, серия и номер

               паспорта или документа, заменяющего паспорт

                  гражданина, с указанием даты его выдачи,

                наименования или кода выдавшего его органа,

                                 подпись лица

              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

      Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по  проведению

местного референдума:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

   (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

     по проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование

              комиссии, выдавшей указанное  свидетельство)".