Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к приказу Министерства

сельского хозяйства

Республики Башкортостан

от 16 июня 2015 г. N 191

                                         Министерство сельского хозяйства

                                                  Республики Башкортостан

                              Заявление

_________________________________________________________________________

 (Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя, муниципального

                      района (городского округа))

_________________________________________________________________________

     просит  перечислить  целевые средства (субсидию) на возмещение части

затрат  сельскохозяйственных  товаропроизводителей  на  уплату  страховых

премий    по    договорам  сельскохозяйственного  страхования  в  области

растениеводства    (по   договорам  сельскохозяйственного  страхования  в

области животноводства) на расчетный счет страховой организации _________

____________________________________ по заключенному договору страхования

N _________ от "___" _________ 20_ года

Наименование страховой организации, соответствующее наименованию открытого расчетного счета
Расчетный счет страховой организации
Наименование банка
Корреспондирующий счет банка
БИК банка
ИНН/КПП страховой организации
ОКТМО страховой организации
Почтовый адрес страховой организации
Почтовый адрес сельскохозяйственного товаропроизводителя
Адрес электронной почты сельскохозяйственного товаропроизводителя
Телефон (факс) сельскохозяйственного товаропроизводителя

     Подтверждаю, что в отношении _______________________________________

                                   (Наименование сельскохозяйственного

                                          товаропроизводителя)

не принято решение суда об открытии конкурсного производства и __________

_________________________________________________________________________

     (Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

не находится в стадии ликвидации.

Руководитель ____________________________________________________________

                              (Подпись) (Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _______________________________________________________

                               (Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П. "____" _________ 20__ года

                                             /--------------------------\

                                             |Вх. N ________            |

                                             |"___" ______ 20__ года    |

                                             \--------------------------/