Приложение N 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего Республики Башкортостан

Приложение N 5
к Указу Президента
Республики Башкортостан
от 31 декабря 2009 г.
N УП-729

     В ________________________________________________________________________

          (указывается наименование кадрового подразделения государственного

                            органа Республики Башкортостан)

                                   Справка

       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера 

  супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного гражданского

                       служащего Республики Башкортостан

     Я, _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

______________________________________________________________________________,

                      (место службы, занимаемая должность)

проживающий по адресу: ________________________________________________________

                                     (адрес места жительства)

______________________________________________________________________________,

сообщаю   сведения   о   доходах   за   отчетный   период   с  1  января 20__г.

по 31 декабря 20__г. моей (моего) _____________________________________________

                                           (супруги (супруга),

_______________________________________________________________________________

             несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына),

______________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

______________________________________________________________________________,

 (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия

               основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах

--------------------------------------

<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга)  и  на   каждого   из

    несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего Республики

    Башкортостан, который представляет сведения.

в банках,  ценных   бумагах,   об   обязательствах   имущественного   характера

по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

                                    Раздел 1

                               Сведения о доходах<1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода<2>(руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

--------------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии,  пособия,  иные  выплаты)  за  отчетный

    период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка

    России на дату получения дохода.

                                    Раздел 2

                              Сведения об имуществе

                            2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности<1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки<2>:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

--------------------------------------

<1> Указывается вид  собственности   (индивидуальная,  общая);  для  совместной

    собственности    указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или   наименование),

    в собственности которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности

    указывается   доля  члена  семьи  государственного  гражданского  служащего

    Республики Башкортостан, который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая. доли): под индивидуальное жилищное

    строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

                         2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности<1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника.
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

--------------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная,   общая);   для   совместной

    собственности   указываются   иные  лица   (Ф.И.О.    или    наименование),

    в собственности которых  находится  имущество:  для  долевой  собственности

    указывается   доля  члена  семьи  государственного  гражданского  служащего

    Республики Башкортостан, который представляет сведения.

                                 Раздел 3

         Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках

                       и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

--------------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный,  ссудный  и  другие)

    и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию  на  отчетную  дату.  Для  счетов

    в иностранной валюте остаток указывается в рублях  по  курсу  Банка  России

    на отчетную дату.

                                 Раздел 4

                          Сведения о ценных бумагах 

             4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации<1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал<2> (руб.)	Доля участия<3>	Основание участия<4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

--------------------------------------

<1> Указываются полное или  сокращенное  официальное  наименование  организации

    и   ее   организационно-правовая   форма  (акционерное  общество,  общество

    с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный  кооператив

    и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам  организации

    по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных   капиталов,   выраженных

    в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу  Банка

    России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для  акционерных

    обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения  доли  участия  (учредительный  договор,

    приватизация, покупка, мена,  дарение,  наследование  и  другие),  а  также

    реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                           4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги<1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах"  суммарная  декларированная

стоимость    ценных    бумаг,    включая     доли    участия   в   коммерческих

организациях (руб.),___________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

--------------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по  видам  (облигации,  векселя  и   другие),

    за исключением акций, указанных в  подразделе   "Акции   и   иное   участие

    в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя  из  стоимости

    их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости

    или номинальной стоимости).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной

    валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка  России  на  отчетную

    дату.

                                 Раздел 5

            Сведения об обязательствах имущественного характера

      5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования<3>	Основание пользования<4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

--------------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой  дом,  дача

    и другие),

<3> Указываются вид пользований (аренда, безвозмездное  пользование  и  другие)

    и сроки пользования.

<4> Указываются основание  пользования  (договор,  фактическое   предоставление

    и другие), а также  реквизиты  (дата,  номер)   соответствующего   договора

    или акта.

                          5.2. Прочие обязательства<1>

N п/п	Содержание обязательства<2>	Кредитор (должник)<3>	Основание возникновения<4>	Сумма обязательства<5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ________ 20__ г.   _______________________________________________________

                           (подпись государственного гражданского служащего

                                        Республики Башкортостан)

_______________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства   финансового

    характера на  сумму,  превышающую  100-кратный  размер  минимальной  оплаты

     труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается   вторая  сторона  обязательства;  кредитор  или  должник,  его

    фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача  денег

    или имущества и другие), а также реквизиты (дата,  номер)  соответствующего

    договора или акта.

<5> Указывается  сумма  основного  обязательства  (без  суммы  процентов).  Для

    обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается  в  рублях

    по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются   годовая   процентная   ставка    обязательства,    заложенное

    в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства

    гарантии и поручительства.