Приложение N 3. Заявление на получение финансовой поддержки

Приложение N 3

к постановлению администрации

городского округа город Стерлитамак

Республики Башкортостан

от 21 августа 2013 г. N 1747

                                                                    Форма

                                                          В администрацию

                                      городского округа город Стерлитамак

                                                  Республики Башкортостан

                              Заявление 

                 на получение финансовой поддержки

     Прошу предоставить финансовую поддержку в виде:

	Субсидирование субъектов малого предпринимательства на начальной стадии становления бизнеса
	Субсидирование части лизинговых платежей
	Гранта (субсидии) начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства на уплату первого (первоначального, авансового) взноса при заключении договора лизинга (сублизинга) оборудования*

     * (субъекты  малого  и  среднего  предпринимательства,  претендующие

на  указанный  вид финансовой поддержки,  заполняют таблицы экономических

показателей N 1, N 2)

         Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства

     Наименование  субъекта   малого  или  среднего  предпринимательства,

ф.и.о. индивидуального предпринимателя __________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование с указанием организационно-правовой формы)

ОГРН ___________________________________ ИНН ____________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

Применяемый режим налогообложения _______________________________________

Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения)

_________________________________________________________________________

Телефон (_________) ______________ Факс ____________ E-mail _____________

     Учредитель(-и) (ФИО, либо наименование юридического лица с указанием

доли в уставном капитале) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации (ФИО, телефон) _________________________________

Главный бухгалтер (ФИО, телефон) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осуществляемый  вид  экономической  деятельности,  на  развитие  которого

запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  Таблица N 1. Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за два предшествующих года (последний отчетный период для начинающих предпринимателей)
		20 ___	20 ___
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Балансовая стоимость активов (без НДС) (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)	тыс. руб.
Чистая прибыль	тыс. руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Размер уплаченных налогов	тыс. руб.
Дебиторская задолженность	тыс. руб.
Займы и кредиты	тыс. руб.
Кредиторская задолженность	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек
Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

               Таблица N 2. Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
Количество действующих рабочих мест	человек
Количество вновь создаваемых рабочих мест в 20__ году	человек
Уровень среднемесячной заработной платы работников СМСП	тыс. руб.
Вложение собственных средств (%)	тыс. руб.
Учредителем субъекта малого предпринимательства являются ранее зарегистрированные в государственных казенных учреждениях центры занятости населения Республики Башкортостан безработные граждане; работники, находящиеся под угрозой массового увольнения (установление неполного рабочего времени, временная приостановка работ, предоставление отпуска без сохранения заработной платы, мероприятия по высвобождению работников); работники градообразующих предприятий; военнослужащие, уволенные в запас в связи с сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации; Субъект малого предпринимательства относится к социальному предпринимательству (Социальное предпринимательство - социально ответственная деятельность субъектов малого предпринимательства, направленная на решение социальных проблем, в том числе на обеспечение занятости инвалидов, матерей, имеющих детей в возрасте до трех лет, выпускников детских домов, а также лиц, освобожденных в течение последних двух лет из мест лишения свободы, лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации, при условии, что среднесписочная численность указанных категорий граждан среди работников этих субъектов составляет не менее 50%, а доля в фонде оплаты труда - не менее 25%)

                                  Сведения

         об  участии  в республиканских и федеральных программах, в

реализации  государственного  и  муниципального заказов, ранее полученных

        бюджетных средствах (перечислить наименования, год, сумму)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаем, что _____________________________________________

(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не  имеет  просроченных  платежей  в  бюджеты  и  государственные

внебюджетные фонды.

     Ознакомлен  с  условиями  получения финансовой поддержки и включения

информации  о субъекте малого или среднего предпринимательства в протокол

заседания    комиссии    и    Реестр    субъектов    малого   и  среднего

предпринимательства  -  получателей  поддержки,  подлежащих  размещению в

сети  Интернет на официальном сайте Администрации городского округа город

Стерлитамак Республики Башкортостан (www.sterlitamakadm.ru).

     Ознакомлен  с  условием  получения  информации  о принятом решении в

сети  Интернет на официальном сайте Администрации городского округа город

Стерлитамак Республики Башкортостан (www.sterlitamakadm.ru).

     К    заявке    прилагаются    документы  установленные  требованиями

Муниципальной    программы   "Развитие  и  поддержка  малого  и  среднего

предпринимательства    городского  округа  город  Стерлитамак  Республики

Башкортостан на 2013-2016 годы".

      Настоящим _________________________________________________________

                             (наименование субъекта малого

                                   или среднего предпринимательства)

гарантирует достоверность представленных сведений.

 "___"  _________ 20___ года  ____________________    ____________________

                               (подпись руководителя)(расшифровка подписи)

           М.П.

Управляющий делами

Р.Р. Мушарапов