Приложение N 5. Лист ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 15 июля 2013 г. N 1855-Д

                             Лист ожидания 

пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального

оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

N п/п

Ф.И.О. пациента

Дата рождения (дд.мм.гг.)

Адрес регистрации пациента (район, населенный пункт, улица, дом, кв.)

Шифр пациента

Паритет обращения (первичное, повторное)

Комиссия Минздрава РБ по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

МО, выбранная пациентом для проведения процедуры ЭКО

Дата направления протокола Комиссии Минздрава РБ в МО

Результат проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

дата поступления выписки из мед. документов пациента

дата заседания

решение

дата включения в лист ожидания

1

2

3

4