Приложение N 7. Заявление на предоставление жилого помещения

Приложение N 7
к Административному регламенту

                              Главе администрации ____________________ МО

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                             местожительство

                              ___________________________________________

                                (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                              Заявление

     В связи с предоставлением жилого    помещения    специализированного

жилищного фонда муниципального образования город Балашов   (указать   вид

специализированного жилого помещения) прошу заключить со   мной   договор

найма ___________________________________________________________________

              (указать вид: служебного, маневренного, общежитие)

жилого помещения, расположенного по адресу: г. Балашов, _________________

_________________________________________________________________________

                          (указать полный адрес)

     В договор в качестве членов семьи прошу включить следующих граждан:

(указать Ф.И.О. степень родства)

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"____" ____________ 20___ г. _______________________

                                    подпись

С заключением договора найма согласны:

______________________________________

         (Ф.И.О. подпись)

______________________________________

         (Ф.И.О. подпись)

______________________________________

         (Ф.И.О. подпись)

______________________________________

         (Ф.И.О. подпись)

     Приложение опись документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________