Приложение N 3. Заявление на предоставление информации из Реестра муниципальной собственности муниципального образования город Балашов

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                     Главе администрации муниципального

                                     образования город Балашов

                                     ____________________________________

                                       (Ф.И.О. главы в дательном падеже)

                                     ____________________________________

                                        (Ф.И.О. гражданина в родительном

                                     ____________________________________

                                          падеже/полное наименование

                                     ____________________________________

                                               юридического лица)

                                     ____________________________________

                                     Адрес ______________________________

                                     ____________________________________

                                     Тел.: ______________________________

                                  Заявление

           на предоставление информации из Реестра муниципальной

           собственности муниципального образования город Балашов

     Прошу предоставить информацию из Реестра муниципальной собственности

муниципального образования город Балашов на объект ______________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

   (полный адрес запрашиваемого объекта, с указанием населенного пункта,

_________________________________________________________________________

               названием улицы, номера дома, квартиры)

Выписка из Реестра муниципальной собственности муниципального образования

город Балашов необходима для предоставления _____________________________

_________________________________________________________________________

                (место, куда необходима выписка из Реестра)

Информацию следует: __________________ выдать на руки, отправить по почте

                  (ненужное зачеркнуть)

"____" ____________ 20___ г.    _____________    ________________________

                                  (подпись)           (расшифровка)