Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства Саратовской области
от 20 ноября 2014 г. N 638-П

"Приложение N 1
к Положению об условиях, порядке назначения
и выплаты государственной социальной
помощи на основании социального контракта
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                         (наименование района, города)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная (ый) по месту жительства ____________________________,

                             (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания ____________________________________________________,

          (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),

                             (индекс, адрес заявителя)

на срок с __________________ 20___ года по ___________________ 20___ года

фактически проживаю по адресу __________________________________________.

                                    (индекс, адрес заявителя)

Телефон домашний ___________________, мобильный ________________________,

рабочий __________________, адрес электронной почты _____________________

СНИЛС _____________________.

Документ, удостоверяющий личность ________________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне (моей семье) государственную  социальную  помощь

на основании

(нужное подчеркнуть)

социального контракта.

     Причины, по которым семья (одиноко проживающий  гражданин)  является

малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи):

N п/п	Ф.И.О.	Причины
1.
2.
3.
4.
5.

                       (оборотная сторона)

     Трудная жизненная ситуация, в которой оказался я (моя семья): ______

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (указать ситуацию (ситуации), объективно нарушающую жизнедеятельность

                    заявителя (семьи заявителя),

_________________________________________________________________________

                которую он не может преодолеть самостоятельно)

     Для назначения государственной социальной помощи представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Обязуюсь известить орган социальной   защиты    населения,   который

назначил государственную социальную помощь на    основании    социального

контракта, об изменениях сведений о     составе    семьи,    доходах    и

принадлежащем мне (моей семье) имуществе    на    праве    собственности,

являвшихся основанием для назначения мне (моей  семье)    государственной

социальной помощи на основании социального контракта, в    течение   двух

недель со дня наступления указанных изменений.

     Предупрежден (-на) об ответственности за  предоставление    заведомо

недостоверных сведений о составе семьи, доходах и принадлежащем мне (моей

семье) имуществе на праве собственности, а также    за    несвоевременное

извещение об изменении указанных сведений. Против проверки представленных

мною сведений и посещения семьи представителями органа социальной  защиты

населения не возражаю.

     Прошу перечислять назначенную     мне (моей семье)   государственную

социальную помощь на основании социального контракта ____________________

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

                      или номер почтового отделения)

"___" ______________ 20___ года             _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Документы принял: __________________        _____________________________

                        (дата)                   (подпись специалиста)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                               Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении государственной социальной помощи

на основании социального контракта ______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" __________ 20___ года   Заявление зарегистрировано под N __

__________________________________________ ______________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)     (подпись специалиста)

контактный телефон __________________________________________".