Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства Саратовской области
от 20 ноября 2014 г. N 638-П

"Приложение N 3
к Положению об условиях, порядке назначения
и выплаты государственной социальной
помощи на основании социального контракта
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам

                           Лист собеседования

     1. Ф.И.О. заявителя _______________________________________________.

     2. Дата обращения за государственной социальной помощью на основании

социального контракта __________________________________________________.

     3. Адрес регистрации заявителя    по   месту    жительства    (месту

пребывания) _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Адрес фактического проживания заявителя ________________________.

     5. Причина, по которой адрес фактического проживания не совпадает  с

адресом регистрации по месту жительства (месту пребывания) ______________

________________________________________________________________________.

     6. Количество граждан, фактически проживающих по данному  адресу  (с

учетом заявителя) ______________________________________________________.

     7. Количество членов семьи, проживающих совместно с   заявителем   и

ведущих с ним совместное хозяйство, (с учетом заявителя) _______________.

     8. Гражданство, срок постоянного     проживания     на    территории

Саратовской области заявителя и членов его семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Гражданство	Срок, в течение которого непрерывно местом жительства является Саратовская область
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     9. Состояние здоровья заявителя и членов его семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Состояние здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое, др., наличие инвалидности I, II группы)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     10. Информация о детях - для  малоимущей  семьи   (чем   занимаются,

увлекаются, что посещают, успеваемость в школе, наличие друзей,  проблемы

во взаимоотношениях с родителями, в поведении, обучении, т.д.) __________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     11. Характер     взаимоотношений      в    семье     (характеристика

психологического климата семьи) ________________________________________.

     12. Основные источники доходов     семьи    (одиноко    проживающего

гражданина) _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     13. Ф.И.О. членов     семьи,     зарегистрированных     в   качестве

индивидуального предпринимателя ________________________________________.

     14. Натуральные поступления из личного подсобного хозяйства ________

________________________________________________________________________.

     15. Доходы от земельного пая _______________________________________

________________________________________________________________________.

     16. Недвижимое и движимое имущество,    принадлежащее    на    праве

собственности заявителю и членам его семьи  или    одиноко   проживающему

гражданину (жилое помещение, дача,    гараж,    транспортное    средство,

земельный участок, надворные постройки, акции и др.).

Наименование имущества	Адрес места нахождения (для транспортного средства - марка, год выпуска)	Ф.И.О. собственника, СНИЛС

     17. Наличие задолженности по оплате  жилого  помещения,  являющегося

местом жительства семьи (одиноко проживающего гражданина), и коммунальных

услуг по тому же адресу _________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес регистрации по месту жительства; отсутствие или

_________________________________________________________________________

 наличие задолженности по указанному адресу, при наличии задолженности

           указать срок, за который задолженность имеется)

________________________________________________________________________.

     18. Наличие соглашения об уплате алиментов   либо    решения    суда

(постановления судьи) о взыскании алиментов на детей с лиц, обязанных  их

уплачивать - при наличии в составе семьи несовершеннолетних детей, брак с

отцом (матерью) которых расторгнут или    не   заключался   (установление

отцовства) ______________________________________________________________

                    (указываются наименования и реквизиты

_________________________________________________________________________

                         соответствующих документов)

     19. Уход заявителя, членов его    семьи    за    ребенком-инвалидом,

инвалидом 1 группы, престарелым, нуждающимся по    заключению   лечебного

учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет.

Ф.И.О. лица, осуществляющего уход	Лицо, за которым осуществляется уход (Ф.И.О., адрес, категория: ребенок-инвалид; инвалид с детства 1 группы; инвалид 1 группы; престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе; престарелый, достигший возраста 80 лет)	К пенсии лица, за которым осуществляется уход, выплачивается ежемесячная компенсационная выплата по Указу Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 года N 1455 (1200 рублей) (да; нет)	К пенсии лица, за которым осуществляется уход, выплачивается ежемесячная выплата по Указу Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 года N 175 (5500 рублей) (да; нет)

     20. Виды помощи, мер социальной поддержки, оказанных  семье (одиноко

проживающему гражданину) в течение года:

Виды помощи, мер социальной поддержки	По линии каких органов, организаций оказана (социальной защиты, здравоохранения, образования, др.)

     21. Расходы семьи (одиноко проживающего  гражданина) в   среднем   в

месяц (виды расходов, сумма): ___________________________________________

     22. Доля расходов от всего семейного бюджета,     приходящаяся    на

питание (%) _________________________, на оплату коммунальных услуг _____

________________, на медицинское обслуживание __________________________,

другое ________________________________.

     23. Дополнительная информация    для   трудоспособных   неработающих

граждан:

Ф.И.О. заявителя, члена семьи	Образование, профессия	Навыки, умения	Последнее место работы, причины увольнения	Последняя занимаемая должность	Стаж работы общий и на последнем месте	Примечания

     24. Трудности, проблемы семьи (одиноко проживающего гражданина): ___

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     25. Предложения семьи (одиноко проживающего гражданина) по возможным

действиям, необходимым для преодоления  семьей    (гражданином)   трудной

жизненной ситуации:

Трудная жизненная ситуация	Возможные действия по преодолению трудной жизненной ситуации	Период действий

     26. Описание действий, указанных в пункте 25 листа собеседования, на

выполнение которых в течение заявленного  периода   необходимо   оказание

государственной социальной помощи на основании социального контракта:

Объекты, услуги, которые намерены приобрести, оплатить (с указанием количества и основных характеристик, цены)
Место и время приобретения, оплаты
План действий в течение периода действий
Для выполнения действий у семьи (одиноко проживающего гражданина) имеется (с указанием их основных характеристик):
помещения
материалы
знания, навыки, способности
прочее (указать)
Расчет предполагаемых затрат
Предполагаемая сумма затрат, всего (руб.)
из них:
за счет государственной социальной помощи на основании социального контракта (руб.)
собственные средства (руб.)
другое (с указанием источника, руб.)
Ожидаемая выручка, увеличение дохода по окончании срока действий (объем и срок продажи, цена за единицу измерения, общая сумма, ожидаемая зарплата, другое)
Ожидаемый результат (трудоустройство, профессиональная подготовка, переподготовка, увеличение дохода от трудовой деятельности, занятие индивидуальной предпринимательской деятельностью, ведение личного подсобного хозяйства, увеличение натуральных поступлений из личного подсобного хозяйства, увеличение дохода семьи)
Перспективы по окончании срока действий

     27. Дополнительная информация ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лист собеседования составлен ____________ _________ _____________________

                              (дата)      (подпись)  (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов записаны верны ___________________ _________________

                                    (подпись заявителя)(Ф.И.О. заявителя)

Дополнительная информация

к листу собеседования, составленному _____________ 20___ года,

по результатам собеседования с членами семьи ___________________________,

                                                (Ф.И.О. заявителя)

обратившегося за назначением  государственной    социальной   помощи   на

основании социального контракта (при наличии дополнительной информации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собеседование проведено ________ _____________ __________________________

                         (дата)    (подпись)     (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов указаны верны _____________ ________________________

                                     (подпись)     (Ф.И.О. члена семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собеседование проведено ________ ___________ ____________________________

                         (дата)   (подпись)     (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов указаны верны ____________ _________________________

                                    (подпись)     (Ф.И.О. члена семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собеседование проведено ________ _____________ __________________________

                         (дата)    (подпись)    (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов указаны верны ___________ __________________________

                                    (подпись)    (Ф.И.О. члена семьи)".