Приложение N 2. Реестр оказанных медицинских услуг гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным лицам профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 29 декабря 2015 г. N 662-П в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления из областного
бюджета областным государственным
учреждениям субсидии на компенсацию расходов,
связанных с оказанием в 2014-2015 годах медицинскими
организациями, подведомственными министерству
здравоохранения области, медицинской помощи
гражданам Украины и лицам без гражданства,
постоянно проживавшим на территории Украины,
вынужденно покинувшим территорию Украины и
прибывшим на территорию Российской Федерации
в экстренном массовом порядке, а также затрат
по проведению профилактических прививок,
включенных в календарь профилактических прививок
по эпидемическим показаниям
(с изменениями от 29 декабря 2015 г.)

                                Реестр

                     оказанных медицинских услуг

_________________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

    гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим

   на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и

   прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом

 порядке, а также затрат по проведению указанным лицам профилактических

         прививок, включенных в календарь профилактических прививок

                       по эпидемическим показаниям,

                по состоянию на 1 ____________ 20___ года

                                     (месяц)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Дата рождения	Номер полиса (при наличии)	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Объем помощи (койко-дней, посещений, вызовов)	Профиль медицинской помощи (специальность)	Дата и результат идентификации по базе застрахованных

Главный врач               ___________________   _______________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

Заместитель главного

врача по ОМС               ___________________   _______________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

Заместитель главного врача

по экономическим вопросам  ___________________   _______________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

Медицинский статистик      ___________________   _______________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)