Приложение N 3. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающих и работающих в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по выплате ежемесячной денежной

выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг отдельным категориям граждан, проживающих

и работающих в сельской местности, рабочих поселках

(поселках городского типа)

(с изменениями от 6 ноября 2012 г.)

                          Директору органа социальной поддержки населения

                          ________________________________________ района

                         Заявление-обязательство

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг в соответствии с Законом   Саратовской  области  от 26

ноября 2009 года N 175-ЗСО "О ежемесячной денежной  выплате   на   оплату

жилого помещения и коммунальных услуг   отдельным   категориям   граждан,

проживающих и работающих в сельской местности, рабочих поселках (поселках

городского типа)".

Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

     Я ознакомлен(а) с    обстоятельствами,     влекущими     прекращение

ежемесячной денежной выплаты и обязуюсь своевременно (в  течение   одного

месяца) известить об их наступлении. В  случае    переплаты,    возникшей

вследствие предоставления документов с заведомо    неверными  сведениями,

сокрытия данных, влияющих на право назначения выплаты  и   её   размеров,

обязуюсь вернуть денежные средства   в    соответствии    с   действующим

законодательством.

     Согласен(на) на обработку и  распространение    своих   персональных

данных при сохранении их  конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/\

||на почтовое отделение _________________________________________________

||                     /-------------------------------------------\

||в банк: филиал N р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\/                     \-------------------------------------------/

Дата ____________________________ Подпись заявителя _____________________

Документы гр. ___________________ принял _______ Регистрационный N ______

Дата ____________________________ Подпись специалиста ___________________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

Документы гр. _____________________________ принял ______________________

Дата _____ Входящий N документа ___________ Подпись специалиста _________

Контактный телефон ________________________