Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной специальной стипендии как призеру (победителю) соревнований

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячных специальных стипендий отдельным

категориям спортсменов-инвалидов

                               Министру социального развития

                               Саратовской области ______________________

                               от _______________________________________

                                    (фамилия, имя и отчество заявителя)

                               __________________________________________

                               Дата рождения  ___________________________

                               Документ, удостоверяющий личность ________

                               Серия ____________ N _____________________

                               Кем и когда выдан  _______________________

                               __________________________________________

                               Домашний адрес ___________________________

                               __________________________________________

                                 (место регистрации по месту жительства)

                               Телефон: _________________________________

                              Заявление

     В  соответствии  с  частью 5 статьи 6  Закона Саратовской области "О

физической культуре и спорте" прошу назначить ___________________________

                                                       (кому)

ежемесячную специальную стипендию в связи с тем, что ____________________

                                                            (кто)

являюсь(является) призером (победителем) ________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать занятое место, наименование соревнований, год, когда эти

_________________________________________________________________________

                         соревнования проводились)

_________________________________________________________________________

Прошу перечислять назначенную ___________________________________________

                                                (кому)

ежемесячную специальную стипендию в кредитную организацию: ______________

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

     Согласен(на)  на  обработку  моих персональных данных при сохранении

их   конфиденциальности  в   соответствии  с   Федеральным  законом    "О

персональных данных".

"____" _____________ 20___ года       ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

Документы принял: ______________________   "___" ______________ 20__ года

                  (подпись специалиста)         (дата регистрации)

Заявление зарегистрировано под N _______________

------------------------------- Линия отреза ----------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  для  назначения   ежемесячной   специальной

стипендии  в  соответствии с частью 5 статьи 6 Закона Саратовской области

"О физической культуре и спорте" ________________________________________

                                             (ФИО заявителя)

приняты "___" ___________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N _____

____________________________________________    _________________________

 (фамилия и инициалы специалиста, принявшего     (подпись специалиста)

                    документы)

контактный телефон ______________